Научные исследования и новые разработки в области Ортопедии и Травматологии. Операции на костях

Результаты

При применении для фиксации лобкового сим-физа реконструктивных пластин в 10 (23,2%) случаях отмечены переломы и миграция пластин и винтов. Реконструктивные пластины, фиксирую-щие лонные кости только в одной — фронтальной плоскости, не выдерживали постоянной вертикаль-ной нагрузки, что приводило к их перелому по ли-нии свободного отверстия в проекции лонного со-членения или миграции винтов. При использова-нии специальной тазовой пластины миграции или перелома фиксатора не выявлено ни в одном слу-чае, у всех больных получен хороший функцио-нальный результат.

Несмотря на то что срок наблюдения за паци-ентами, оперированными с применением системы J-plate, составляет от 6 мес до 1,5 лет, во всех слу-чаях получены положительные результаты. 19 па-циентов ходят без дополнительных средств опоры, не хромая; 2 больных периодически испытывают боли и пользуются тростью для дополнительной опоры. В группе пациентов с множественными повреждениями тазового кольца, включавшими перелом дна вертлужной впадины, в том числе с центральным вывихом бедра, ни в одном случае не отмечено асептического некроза головки бед-ренной кости.

Суммарно хорошие функциональные результа-ты (отсутствие боли и хромоты, восстановление объема движений в суставах нижних конечностей, возвращение пациента к прежней трудовой дея-тельности) получены у 78% больных с нестабиль-ными повреждениями таза. У 8% пациентов с мно-жественными переломами таза, в том числе верт-лужной впадины, в дальнейшем развился коксартроз и асептический некроз головки бед-ренной кости, потре-бовавший эндопротезирования тазо-бедренного сустава. 14% пострадавших получили группу ин-валидности в связи с последствиями пе-ренесенных внетазо-вых повреждений (тяжелая черепно-мозговая травма).

Клинический при-мер (рис. 5). Боль-ной О., 26 лет, полу-чил травму в результа-те падения с мотоцик-ла. Доставлен в реани-мационное отделение НИИ СП им. Н.В. Склифосовского через 40 мин. В процессе обследова-ния, проводившегося на фоне противошо-ковых мероприятий, поставлен диагноз: сочетанная травма — закрытая травма груди, перелом IV-VIII ребер справа с повреждением ткани легкого, тканевая эмфизема; перелом левой подвздош-ной кости и левой вертлужной впадины, разрыв лобково-го симфиза, разрыв левого крестцово-подвздошного сочленения. Наложено скелетное вытяжение за мыщелки левой бедренной кости. На 8-е сутки больной переведен в отделение сочетанной и множественной травмы. На 14-е сутки с момента травмы произведен остеосинтез перед-него отдела таза, левой вертлужной впадины длинной ре-конструктивной пластиной J-plate и левого крестцово-под-вздошного сочленения короткими реконструктивными пластинами. На 21-е сутки после операции пациент начал ходить с помощью костылей в тазовом бандаже. На 39-е сутки с момента травмы выписан на амбулаторное лече-ние. Функциональный результат через 1 год хороший: па-циент ходит без дополнительных средств опоры, не хро-мает, болей нет, движения в суставах нижних конечнос-тей в полном объеме, продолжает ездить на мотоцикле.

При переломах дна вертлужной впадины и в сроки 2-4 нед с момента травмы репозицию фраг-ментов осуществляли специальными тазовыми щипцами Farabeuf с опорой на «технологические» винты, введенные в отломки лонных и подвздош-ных костей. После фиксации отломков пластиной «технологические» винты удаляли, остеосинтез заканчивали костной алло- или аутопластикой. Раны промывали, дренировали и ушивали.

Фрагменты крыла подвздошной кости фикси-ровали короткой (5-6 отверстий) реконструктивной пластиной, которую устанавливали в подвз-дошной ямке из разреза по гребню подвздошной кости (13 операций). Репозицию отломков осуще-ствляли специальным пуговчатым шилом «пика-дор» или джойстиком (винт Шанца), введенным в крыло подвздошной кости.

Восстановление заднего полукольца таза

Остеосинтез заднего комплекса таза выполня-ли только при разрывах крестцово-подвздошного сочленения более 6 мм, что определяли при КТ таза и 3D реконструкции (102 операции). Если имелся вертикальный перелом крестца, оператив-ной фиксации его не требовалось. Фиксацию фраг-ментов крестцово-подвздошного сочленения про-изводили двумя канюлированными винтами, вво-димыми через кожные разрезы 0,7 см по спице-направителю под контролем электронного оптичес-кого преобразователя, или короткими реконструк-тивными пластинами, устанавливаемыми через внутритазовый доступ. При застарелых разрывах крестцово-подвздошного сочленения и выражен-ном вертикальном смещении или наличии костно-го дефекта, как правило, фиксиция канюлирован-ными винтами бывает недостаточной. Поэтому только в 2 случаях при застарелых разрывах крест-цово-подвздошного сочленения без выраженно-го смещения был произведен остеосинтез двумя канюлированными винтами. При наличии выра-женного вертикального смещения у 1 больного оно было устранено в стержневом АНФ; у 3 пациентов выполнены остеотомия крыла подвздошной кости, одномоментное устранение вертикального смеще-ния и во всех 4 случаях произведен остеосинтез широкой пластиной АО на 10-14 отверстий с кост-ной аллопластикой. В одном случае, когда имелся значительный дефект в области крестцово-подвз-дошного сочленения, но вертикальное смещение отсутствовало, была выполнена костная аллоплас-тика дефекта с использованием композитного ма-териала «ChronOs», зона костной пластики пере-крыта титановой сеткой, фиксированной к крылу подвздошной кости и к крестцу, и произведен остеосинтез крестцово-подвздошного сочленения широкой пластиной АО на 12 отверстий.

Послеоперационное ведение больных

Для устранения диастаза лобкового симфиза нами предложено специальное компрессирующее приспособление — внешние тазовые струбцины, крепящиеся к операционному столу, которые по-зволяют устранять даже значительное расхожде-ние лонного сочленения (рис. 2).

Техника операции была следующая. Разрезом типа Pfannenstiel длиной 8 см, выполненным над лобковым симфизом, обнажали место его разрыва, производили точную репозицию фрагментов спе-циальным крючком, введенным в запирательное отверстие. Пластину укладывали на верхний край лонных костей, располагая выступы спереди. Фик-сировали спонгиозным винтом губчатую часть лоб-кового симфиза, через круглые отверстия пласти-ны фиксировали лонную кость кортикальными винтами сначала на одной стороне. После контро-ля репозиции аналогичным образом фиксировали другую сторону пластины к лонной кости. Оваль-ная форма отверстий под спонгиозные винты по-зволяла выполнить дополнительную компрессию во время операции, что повышало эффект лече-ния. Далее через отверстия в выступах пластины в переднезаднем направлении симметрично вво-дили два кортикальных винта. Блокировка плас-тины в разных плоскостях повышала стабильность остеосинтеза и прочность конструкции пластина— кость. Рану промывали, дренировали и ушивали.

ПОГРУЖНОЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТАЗОВОГО КОЛЬЦА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМОЙ

Нестабильные повреждения таза являются тя-желой шокогенной травмой, непосредственно вли-яющей на жизненный прогноз пострадавшего. У 62-87% пациентов они наблюдаются в рамках политравмы. В лечении таких пострадав-ших выделяют следующие этапы: реанимационный, профильный клинический, реабилитационный. Задача реанимационного этапа — экстренная фик-сация нестабильных фрагментов тазового кольца для остановки жизнеугрожающего кровотечения из сосудов губчатой кости и венозной пресакральной сети, создания условий для лечения внетазовых повреждений и облегчения ухода за пострадавшим. Для фиксации тазового кольца наиболее прос-тым, надежным и технически несложным способом является применение стержневых аппаратов на-ружной фиксации (АНФ). Задача второго (профиль-ного клинического) этапа лечения — анатомичес-кое восстановление таза, без чего невозможны пол-ноценная реабилитация пострадавшего на третьем (реабилитационном) этапе, достижение хорошего функционального результата. Неустраненные деформации таза приводят более чем у 66% пост-радавших к стойкой инвалидизации.

Добиться точной репозиции отломков и их ста-бильной фиксации позволяет погружной остеосин-тез специальными пластинами. В нашей стране до настоящего времени внеочаговый остеосинтез при повреждениях таза зачастую считается без-альтернативным методом на всех этапах лечения. Однако он имеет существенные недостатки, явля-ется технически сложным, выполнение его зани-мает много времени. Существует опасность разви-тия воспаления в области введения фиксирующих элементов, их расшатывания и, как следствие, по-тери стабильности фиксации. Внешняя конструк-ция (особенно фиксирующая задний комплекс таза) очень громоздка, создает сложности укладки боль-ного в кровати, затрудняет уход за тяжелопострадавшими и резко снижает качество жизни пациентов.

В лечении нестабильных повреждений тазово-го кольца до сих пор остается много спорных и нерешенных вопросов, к числу которых относятся показания к тому или иному методу лечения, сро-ки и методы оперативного лечения, выбор фикса-тора и оптимального доступа при множественных повреждениях таза.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов

Что такое Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов

Переломы костей таза относятся к тяжелым переломам. Это связано с возможностью повреждения внутренних органов, с большой кровопотерей при переломах костей таза, с возникновением шока вследствие кровопотери и болевого синдрома.

Таз располагается в основании позвоночника. Он служит опорой позвоночнику и всему скелету человека. С помощью таза нижние конечности соединяются с туловищем. Кроме этого тазовые кости и образованное ими костное ложе - тазовое кольцо - являются вместилищем части внутренних органов, которые называют тазовыми.

Тазовое кольцо образовано телами тазовых костей (подвздошной, лобковой и седалищной) и крестцом сзади. Впереди по средней линии правая и левая лобковые кости соединяются посредством лобкового симфиза. Сзади подвздошные кости сочленяются с костями крестца и образуют крестцово-подвздошные сочленения. Тела подвздошной, лобковой и седалищной костей на наружно-боковой поверхности образуют вертлужную впадину, которая является суставной поверхностью для тазобедренного сустава. Во внутренней полости малого таза лежит мочевой пузырь, прямая кишка, у женщин матка и влагалище, у мужчин предстательная железа и семенные пузырьки. Чаще всего встречаются переломы лобковой и седалищной костей.

Что провоцирует Переломы таза, осложненные повреждением тазовых органов

Механизм травматического повреждения таза может быть различным. Но чаще всего это сдавление при автомобильных авариях, наездах на пешеходов, обвалах зданий, земли и т.д. Сдавление может быть передне-задним, боковым.

Симптомы Переломов таза, осложненных повреждением тазовых органов

Мочеиспускательный канал у мужчин повреждается чаще, чем мочевой пузырь. Разрыв бывает полным и неполным. Основной признак такой травмы - частичная или полная задержка мочи. Иногда у наружного края отверстия мочеиспускательного канала появляется капля крови. При полном разрыве мочеиспускательного канала катетер провести в мочевой пузырь невозможно, при этом из катетера появляется кровь, что свидетельствует о полном повреждении мочеиспускательного канала. Появление сначала кровянистой мочи, а в последующем выделение чистой мочи - признак частичного повреждения мочеиспускательного канала.

Диагностика Переломов таза, осложненных повреждением тазовых органов

При переломах переднего отдела тазового кольца часто наблюдаются разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Раннее распознавание этих повреждений имеет большое значение для прогноза.

Пострадавшим с такой патологией предлагают помочиться: если моча светлая, обычного цвета, то, как правило, повреждений мочеполовой системе нет; если в моче кровь - это всегда указывает на повреждение почек. В случае, если мочеиспускание невозможно, следует осторожно ввести мягкий катетер с соблюдением правил асептики. В сомнительных случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200-300 мл антисептической жидкости; если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер будет выделяться полностью, а при повреждении - частично. Выделение через катетер небольшого количества кровянистой мочи при наличии перелома передних отделов таза - убедительный симптом разрыва мочевого пузыря.

Лечение Переломов таза, осложненных повреждением тазовых органов

Как только установлен диагноз повреждения мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, больного немедленно надо оперировать.

Консервативное лечение . Ведущая роль, которая отводится консервативным методам лечения больных с переломами костей таза, сопровождающимися нарушением непрерывности тазового кольца, определила необходимость пересмотра фиксирующих и репонирующих возможностей, которые в общепринятом варианте не обеспечивают правильного восстановления тазового кольца.

Лечение покоем на жесткой постели . Метод применяют при незначительном смещении костных отломков. Анализ приведенных в литературе укладок больных в постели для лечения указанным способом показал, что ни одна из них не обеспечивает необходимого расслабления мышц. При движении тела или конечностей (уход за больным, самообслуживание) вследствие болевого синдрома напряжение мышц еще более увеличивается, способствуя вторичному смещению костных отломков.

Лучшая обездвиженность отломков достигается при укладывании больного на спину, сгибании тазобедренных суставов под углом 35-40°, коленных суставов - под углом 125-135°, поднятии головного конца туловища до сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника под углом 40-45°; голени ротируют кнаружи под углом 45° при отведении нижних конечностей на 5-10°. В таком положении пострадавшего мышцы-антагонисты в большей степени, чем при любой другой укладке, взаимно уравновешивают друг друга. Благодаря этому существенно снижается опасность вторичного смещения костных отломков. Изучение рентгенограмм таза в процессе лечения указанным способом позволило установить, что в этом положении у пострадавших практически не наблюдается вторичного смещения отломков, которое нередко при лечении в типичном положении Волковича.

Лечение управляемым тазовым поясом. Ограниченные возможности лечения больных с разрывами лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава традиционными методами: подвешивание таза в гамаке, применение стягивающих повязок - явилось основанием к использованию более совершенного устройства - управляемого тазового пояса.

Тазовый пояс может быть изготовлен в любом ортопедо-травматологическом отделении. Он состоит из матерчатой части, кожаной части и шести ремней с липкой кромкой - по три с каждой стороны: два являются основными, а 4 - вспомогательными, они заканчиваются металлическими кольцами. Для промежности делается специальная вырезка.

Ограничительные ремни одними концами закреплены за нижнюю часть полотнища, а на других концах имеются петли, пришитые у основания ремней.

Тазовый пояс накладывают после предварительного выполнения внутритазовой новокаиновой блокады по Скольникову-Селиванову с обеих сторон. Положение больного на спине, на кровати со щитом. Устанавливают две стандартные балканские рамы, расстояние между перекладинами соответствует ширине кровати. Под таз и крестец подводят матерчатую часть гамака, кожаная часть гамака охватывает таз спереди и с боков.

При наложении тазового пояса необходимо, чтобы два ремня совпадали с верхним краем подвздошной кости, а два находились на уровне больших вертелов бедренных костей. Все 6 ремней перекрещивают над тазом. За кольца укрепляют прочные шнуры, за которые через демпферирующие пружины подвешивают груз, предварительно продев шнуры через блоки балканской рамы. Грузы устанавливают на высоте каждого ремня. Величину грузов и направление тяг за ремни в каждом конкретном случае выбирают индивидуально в зависимости от величины диастаза и характера смещения отломков. Репозицию осуществляют за счет соответствующего направления действия сил тяг за ремни, а компрессия подвешенными грузами удерживает кости в процессе лечения.

Конструктивные особенности позволяют успешно использовать пояс при лечении как изолированных разрывов лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава, так и сочетающихся с переломами костей переднего и заднего полуколец таза при большом поперечном и незначительном продольном смещении отломков.

Лечение скелетным вытяжением. Метод применяют при наиболее сложных переломах и переломовывихах костей таза с целью устранения продольного смещения половины таза кверху. Эффективность метода повышается при скелетном вытяжении непосредственно за тазовые кости. Правда, при использовании больших грузов тяга за тазовые кости нередко вызывает осложнение: прорезывание спиц через подвздошную кость. Для эффективного использования больших грузов с целью восстановления анатомических соотношений смещенных фрагментов таза в ЦИТО применяют прямоугольные металлические пластины с отверстиями под спицы с упорными площадками. Размеры пластин 50 * 30 * 30 мм.

Под местной анестезией делают разрез длиной 3-4 см от передне-верхней оси подвздошной кости вдоль ее гребня. Распатором с наружной стороны таза тупо отслаивают мягкие ткани и на гладкую поверхность подвздошной кости с внутренней стороны укладывают пластину. Через отверстия в пластине в зависимости от направления предполагаемой тяги вводят две или более спиц с упорными площадками. За свободные концы спиц подвешивают грузы. Рану зашивают наглухо. Тягу, осуществляют в сторону, противоположную смещению костей тазового кольца, грузами, необходимыми для восстановления его непрерывности.

Скелетное вытяжение непосредственно за подвздошные кости имеет следующие преимущества:

• достигается наибольшая эффективность действия приложенных сил вытяжения без потерь на передачу, как это имеет место при тракции за надмыщелки бедра;
• при двустороннем вытяжении за подвздошные кости и перекресте тросов появляется возможность устранения ротационного смещения половины таза.

У больных с повреждением лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава со значительным смещением половины таза кверху скелетное вытяжение непосредственно за тазовые кости сочетают с вытяжением за нижние конечности.

При двустороннем скелетном вытяжении целесообразно применять спаренные раздвижные шины, опоры которых связаны между собой с одной стороны шарниром, а с другой - раздвижной дугой с пазом для фиксирующего винта. Этот прием создает постоянное направление тяги и препятствует вторичному смещению отломков.

Лечение скелетным вытяжением в сочетании с тазовым поясом. Метод применяется при продольном смещении половины таза кверху повреждении сочленений. При таком характере повреждений необходимо наряду с восстановлением целости тазового кольца и устранением смешений добиваться полной адаптации суставных поверхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздршного сустава. Только устранения смещений костных отломков при наличии поврежденных сочленений таза недостаточно для благоприятного исхода лечения. Неплотный контакт суставных поверхностей, а тем более микроподвижность в этих местах, возникающая при движениях больного в кровати, часто ведет в последующем к развитию функциональной недостаточности сочленений, явлений артроза, появлению болей и других неблагоприятных последствий травмы. Только полная адаптация суставных поверхностей лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава в условиях абсолютного обездвиживания костных отломков делает возможным получить хороший результат.

Лечение начинают с устранения смещения половины таза по ширине и лишь после этого монтируют тазовый пояс и устраняют смещение по ширине. В тазовом поясе больному разрешают изменять положение в постели. Через 6-7 нед прекращают скелетное вытяжение и заменяют его на 1-2 нед манжеточным. Тазовый пояс вставляют на весь срок стационарного и амбулаторного лечения, повторный осмотр проводят через 3,5-4 мес с момента травмы, при отсутствии противопоказаний снимают тазовый пояс и разрешают ходить без костылей.

Лечение методом чрескостного остеосинтеза. Аппаратный метод лечения показан прежде всего при множественных и сочетанных повреждениях таза, а также при полифрагменарных переломах. Стабильная наружная фиксация облегчает проведение всего лечебного процесса и уход за больными, находящимися тяжелом состоянии. Аппаратный метод лечения целесообразно применять у больных с неблагоприятным характером переломов тазовых костей, которые обычно плохо поддаются лечению консервативными методами (разрывы лобкового симфиза с большим поперечным и продольным расхождением лобковых костей; диагональные переломы типа Мальгеня; двусторонние переломы переднего и заднего отделов тазового кольца; переломы, сочетающиеся с повреждением вертлужной впадины и центральным вывихом бедра, и др.).

Для лечения методом чрескостного остеосинтеза в ЦИТО разработан аппарат Черкес-Заде. Используют резьбовые стержни, которые могут быть введены в крылья подвздошных костей, лобковые кости и в надвертлужную область таза. Направление и место введения стержней зависят от вида перелома. Репозицию переломов осуществляют на стационарной, крепящейся к операционному столу части аппарата. Стержни соединяют между собой резьбовыми балками на двух уровнях, чем достигается высокая стабильность фиксации. Остаточное смещение костных фрагментов устраняют с помощью соединительных узлов посредством перемещения стержней по балкам и создания дополнительных рычагов в аппарате из стандартных узлов. После операции больные, как правило, быстро выходят из тяжелого состояния, становятся мобильными и, что особенно важно, переходят на самообслуживание.

Первичный и отсроченный остеосинтез. Оперативные методы чаще используют при изолированных повреждениях таза, которые значительно меньше влияют на общее состояние пострадавших, чем множественные и сочетанные травмы. При свежих переломах костей таза операция показана в случаях безуспешного лечения консервативными методами при условии хорошего общего состояния больных. Операцию следует выполнять не позже чем через 2,5-3 нед с момента травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным, иногда даже невозможным.

Для стабильной фиксации костных отломков при накостном остеосинтезе переломов таза в ЦИТО применяют специальное устройство с набором пластин многозвенной регулируемой конструкции, разработанной Д. И. Черкес-Заде. Это устройство содержит пластины, оснащенные втулками с эллипсоидным пазом. В ходе операции пластины могут быть соединены между собой посредством фигурного кольца с эллипсоидной головкой, чем достигаются необходимые длина и конфигурация сборной конструкции и любые нужные углы между звеньями. В с е это позволяет обеспечить прочную фиксацию отломков в любой части таза.

Точная репозиция отломков и их обездвиженность создают благоприятные условия для репаративной регенерации. Так, незрелая интермедиарная костная мозоль после остеосинтеза костей таза появляется уже в первые 2-3 нед после фиксации отломков, а первичное костное сращение наступает через 4-8 нед после операции. При консервативном лечении, когда не достигнута должная репозиция, как правило, происходит вторичное костное сращение, которое наступает не ранее чем через 3-6 мес.

Стабильный остеосинтез переломов костей таза позволяет активно вести больного без дополнительной внешней иммобилизации, значительно сокращает сроки стационарного лечения, предотвращает развитие тяжелых посттравматических деформаций таза.

Для хирургического восстановления повреждений лобкового симфиза применяют сухожильные трансплантаты.

Послойно открывают область поврежденного лобкового симфиза, по передней и задней поверхностям вертикальных нисходящих ветвей лобковых костей от центра к периферии в виде фартука отслаивают надкостницу. В лобковых костях в переднезаднем направлении симметрично с каждой стороны формируют по два канала. Через каналы на двух уровнях параллельно друг другу проводят сухожилия. В случаях разновысоких смещений дополнительно проводят в косом направлении третье сухожилие. После репозиции сухожилия в состоянии максимального натяжения фиксируют лигатурами, а затем укрывают надкостницей, что обеспечивает герметизацию трансплантатов, необходимую для сохранения рессорности сочленения. Дополнительно производят пластику передних связок симфиза и восстановление пузырно-лобковой связки.

При одновременном повреждении лобкового симфиза и крестцо-воподвздошных суставов с расхождением по ширине без дополнительного смещения половины таза кверху с помощью приведенной операции можно не только репонировать лобковые кости в области симфиза, но и восстановить правильные анатомические соотношения в крестцово-подвоздошных суставах при условии, что операцию выполняют не позже 7-9-х суток после травмы. Если операция произведена в более поздние сроки, то удается устранить только расхождение лобковых костей по ширине.

При полифокальных переломах костей таза в сочетании с повреждением лобкового симфиза аллотендопластику симфиза дополют остеосинтезом.

Своевременно не устраненное смещение отломков тазовых костей из-за сочетанного повреждения внутренних органов, множественных переломов длинных трубчатых костей, усугубляющих травматологический шок, а в ряде случаев неэффективность консервативного лечения или невозможность своевременного оказания специализированной помощи при травме служат причинами сложных и взаимосвязанных анатомических изменений: деформации таза, позвоночника, функциональных нарушений в суставах нижних конечностей. Эти изменения затрудняют ходьбу, изменяют статику, обусловливают перекос таза и сколиотическую установку позвоночника. Все это сопровождается болями и значительно снижает трудоспособность больных, а во многих случаях является причиной инвалидности.

Оперативное лечение застарелых повреждений таза с нарушением непрерывности тазового кольца является одной из трудных проблем травматологии и ортопедии.

В литературе описываются лишь единичные случаи восстановительных операций по поводу застарелых разрывов лобкового симфиза, изолированных или сочетающихся с разрывом крестцово-подвздошного сустава.

Производятся оперативные вмешательства, направленные на восстановление тазового кольца (переднего и заднего его отделов), с использованием аутопластических материалов и различных фиксирующих конструкций.

Показаниями к костно-пластической операции по восстановлению тазового кольца служат:

• застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см;
• застарелые повреждения лобкового симфиза и крестцово-подвздошного сустава с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, с неправильно сросшимся переломом переднего отдела тазового кольца;
• застарелые разрывы лобкового симфиза с расхождением лобковых костей более чем на 5 см, сопровождающиеся повреждением кре-стцовоподвздошного сустава с вывихом половины таза и неправильным сращением костей переднего и заднего отделов тазового кольца.

При значительном расхождении лобковых костей (более 10 см) и невозможности устранить его консервативными методами первый этап восстановительного лечения заключается в наложении стержневого аппарата наружной фиксации, с помощью которого производят максимальное сближение лонных костей.

В случаях, если расхождение лобковых костей произошло в одной плоскости и имелось повреждение крестцово-подвздошного сустава, применяют аппарат Илизарова. Если разрыв симфиза сочетают с повреждением крестцово-подвздошного сустава и смещением половины таза, используют аппарат Черкес-Заде, снабженный репонирующим устройством, позволяющим одновременно устранить любой вид смещения тазовых костей и удерживать их в достигнутом положении в течение необходимого времени. При отсутствии болей в заднем отделе тазового кольца и костном сращении крестцово-подвздошного сустава, подтвержденном рентгенологически, аппарат наружной фиксации с целью сближения лобковых костей не накладывают, а ограничиваются восстановлением переднего полукольца таза.

Второй этап хирургической реабилитации больных с застарелыми повреждениями тазового кольца направлен на стабилизацию его заднего отдела, который, как известно, несет основную статическую нагрузку. С этой целью выполняют артродез крестцово-подвздошного сустава с использованием для остеосинтеза фигурных пластин многозвенной конструкции, длину и конфигурацию которых подбирают во время операции. Применение этой конструкции обеспечивает надежную, устойчивую фиксацию костей таза и развитие анкилоза в крестцово-подвздошном сочленении.

Методика костно-пластического восстановления заднего полукольца таза. Больного укладывают на живот. Разрез начинают на два поперечных пальца кпереди от задней верхней оси подвздошной кости, продолжают по гребню подвздошной кости кзади и заканчивают параллельно средней линии. Обнажают крестцово-подвздошный сустав, иссекают остатки связок, хряща и рубцы. После сближения костей в паз, сделанный в крестце и подвздошной кости, плотно вводят аутотрансплантат. Тазовые кости и аутотрансплантат фиксируют фигурной пластиной и накладывают гипсовую повязку.

Третий, завершающий, этап хирургической реабилитации предусматривает костно-пластическое восстановление переднего отдела тазового кольца. Оставшийся дефект между лонными костями замещают костным аутотрансплантатом необходимых размеров, взятым из крыла подвздошной кости. Аутотрансплантат фиксируют фигурными пластинами.

Методика костно-пластического восстановления переднего полукольца таза. Разрез кожи производят параллельно нижней поперечной складке живота, на 1 см ниже нее. Распатором отделяют надкостницу от кости и отводят в сторону передней поверхности лобкового симфиза до лонных бугорков. Важно не травмировать бугорки, особенно в месте прикрепления пупартовой связки. После обнажения передней поверхности лобкового симфиза рассекают прямые мышцы живота в местах прикрепления к лобковым костям до лонных бугорков и проникают пальцем по задней поверхности лобкового симфиза в предпузырное пространство. Тупым путем предпузырную фасциальную пластину с передней стенкой мочевого пузыря смещают кзади. Такое выделение производят по всему поперечнику раны. Затем с помощью распатора скелетируют участки края лобкового симфиза. Из области симфиза удаляют хрящевую ткань и долотом делают клиновидный паз на боковых поверхностях лобковых костей. Высота уступа должна соответствовать высоте аутотрансплантата, которая может варьировать от 2 до 4 см, что необходимо для устойчивого прилегания его к костям таза.

По окончании операции на 2-3 мес накладывают двустороннюю укороченную кокситную гипсовую повязку до коленного сустава или продолжают фиксацию в стержневом аппарате. После снятия гипсовой повязки или аппарата и рентгенологического контроля назначают курс лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии; больного выписывают для амбулаторного лечения в ортопедическом стягивающем поясе.

С тех пор, как около 10 лет назад было опубликовано второе издание этой книги, травматические разрывы тазового кольца стали привлекать гораздо большее внимание. Ранее среди ортопедов господствовало мнение, что выжившие пациенты с разрывом тазового кольца не имели больших проблем, связанных с произошедшим скелетно-мышечным повреждением. Однако современный опыт показывает, что пациенты с нестабильным разрывом тазового кольца могут значительно выиграть от оперативной фиксации. Стабилизация может быть очень важна для сохранения жизни пациента, как было показано в случае переломов бедренной кости. Этим также можно улучшить отдаленные функциональные результаты после нестабильных повреждений таза. Это серьезные травмы со смертностью более 10%, из которых 4% - за счет внутритазового кровотечения. Сложной проблемой для лечения остается ретроперитонеальное кровотечение, связанное с травмой таза. Поэтому мы включили в данное третье издание главу, посвященную переломам таза.

Вертикальные стабильные переломы костей таза, составляющие приблизительно 65% общего числа переломов, не требуют, как правило, стабилизации. Тем не менее, за некоторым исключением, нестабильные переломы таза лучше всего лечить какой-либо из форм стабилизации - внутренней или наружной.

9.2 Стабильность таза (рис. 9.1)

Стабильность тазового кольца зависит от взаимодействия заднего, несущего вес тела, крестцово-подвздошного комплекса, который включает в себя крестцово-подвздошное сочленение и основные крестцово-подвздошные, крестцово-бугорные и крестцово-остистые связки, а также мышцы и фасции тазового дна. Исключительно прочные дорзальные крестцово-подвздошные связки поддерживают нормальное положение крестца в тазовом кольце. Крестцово-остистые связки противостоят наружной ротации гемипельвиса, в то время как крестцово-бугорные связки противостоят ротационным силам в сагиттальной плоскости.

Главными силами, действующими на таз, являются ротация кнаружи, ротация кнутри и вертикальные сдвигающие силы. Каждая из этих сил приводит к различным типам перелома таза (рис.9.2).

Рис. 9.1

а,b Костно-связочные структуры, необходимые для стабильности таза, (из Tile 1984). с Аналогия с подвесным мостом.

Рис. 9.2 Силы, действующие на тазовое дно, в особенности на Lig. Sacrospinosalis, lig. sacrotuberosa.

9.3 Классификация (по Tile 1988)

Переломы таза делят на три типа. Перелом типа А - стабильный, с минимальным смещением и, как правило, без нарушения целостности тазового кольца. Выявляемые клинически разрывы проявляются либо в виде ротационной нестабильности (тип В), либо в ее сочетании с вертикальной нестабильностью (тип С). Смещение половины таза кзади и кверху в вертикальной плоскости возможно лишь в том случае, если разорван задний крестцово-подвздошный комплекс и повреждена диафрагма тазового дна. Поэтому повреждения, которые стабильны в вертикальном направлении (тип А или В), не могут, уже по определению, быть вертикально смещенными.

9.3.1 Тип А - стабильный, с минимальным смещением (рис. 9.3)

При этом типе Перелома тазовое кольцо стабильно и смещение незначительно. При переломе типа А1 тазовое кольцо не вовлечено. Могут возникать отрывы Spina iliaca anterior superior или inferior и/или Tuber ischiadicum. При переломе типа А2 крылья подвздошной кости могут быть сломаны без вовлечения тазового кольца, или же наблюдается перелом тазового кольца без смещения. Бывает также одно- и двусторонний перелом ветвей лонной кости („седельный перелом"). Часто лишь при помощи сканирования может быть выявлено сочетанное повреждение заднего комплекса, при котором, однако, смещение отсутствует и тазовое кольцо стабильно.

Переломы типа A3 являются поперечными переломами крестца и копчика без вовлечения тазового кольца. Выделяют несмещенные поперечные переломы крестца; смещенные поперечные переломы крестца; или переломы копчика.

9.3.2 Тип В - ротационно нестабильный, вертикально стабильный (рис. 93,95)

При этом особом типе травмы задние связки таза и тазового дна остаются интактными, что предохраняет от вертикальной нестабильности, однако имеется ротационная нестабильность.

9.3.2.1 Тип В1 - перелом типа „открытой книги", ротация кнаружи

Это повреждение вызвана силой, вращающей кнаружи, что приводит к разрыву лонного сочленения и возникновению похожего на раскрытую книгу состояния костей таза. Половины таза нестабильны в положении наружной ротации; критическая точка достигнута тогда, когда Spina iliaca posterior superior упирается в крестец. При таком типе травмы задние связочные структуры остаются интактными, так что сохраняется вертикальная стабильность. Возможно одно- и двустороннее повреждение. Бели лонное сочленение открыто менее, чем на 2-2,5 см, то разорван лишь симфиз, a Lig. sacrospinosus и Lig. sac-roiliacalis anterior сохранены. Если симфиз открыт более чем на 2,5 см, то имеет место разрыв и обеих указанных связок.

9.3.2.2 Тип В2 - латеральная компрессионная травма, ротация кнутри

Тип В2.1 - латеральная компрессионная травма, односторонний тип

Латеральная компрессионная сила, приложенная к гемипельвису, обычно через Trochanter major, разрушает крестцово-подвздошный комплекс и вызывает вентральное повреждение с этой же стороны.

Оно может выражаться в переломе обеих ветвей Os pubis, верхней и нижней, перерастянутом, ослабленном симфизе или косом переломе верхней ветви, проходящем наклонно через симфиз - так называемым „наклонным переломом" („Tilt fracture"). Заднее повреждение представляет собой компрессионный перелом передней части крестца. И вновь, интактные связки таза, как и интактная диафрагма тазового дна, не позволяют возникнуть вертикальному смещению при этом типе перелома: поэтому он имеет внутреннюю ротационную нестабильность, однако стабилен в вертикальном направлении.

Тип В 2.2 - латеральное компрессионное повреждение, контралатеральный тип („рукоятка корзины")

Боковая сдавливающая сила, приложенная к подвздошной кости, может привести к разрушению крестцово-подвздошного комплекса с одной стороны, и смещению переднего геми-пельвиса в противоположную сторону. Поврежденная половина таза поворачивается кнугри вплоть до 40°, а также кпереди, что напоминает рукоятку корзины. Это особая форма повреждения приводит не только к ротационной деформации гемипельвиса, но и к нарушению соответствия длины нижних конечностей вследствие смещения бедренного сустава. Заднее повреждение обычно представляет собой компрессионный перелом крестца с вовлечением передней порции крестцово-подвздошного сочленения, сравнимый с компрессионным переломом позвонка. Гемипельвис смещен кнугри, однако от вертикального смещения предохраняют интактные связки тазового дна (Ligg. sacrospinosus, sacrotuberosus). Переднее (вентральное) повреждение может включать в себя перелом лишь одной, контрлатеральной, лонной дуги, всех четырех дуг или двух контрлатеральных ветвей и разрыв симфиза. При репозиции более важным является устранение ротационного смещения гемипельвиса, нежели вытяжение по длине.

9.3.2.3 Тип ВЗ - двусторонний перелом типа В

9.3.3 Тип С - ротационно и вертикально нестабильный (вертикальный сдвиг) (рис. 9.3, 9.6)

Это повреждение характеризуется разрывом всего тазового дна, вовлечением заднего крестцово-подвздошного комплекса, а также Iigg. sacrospinosa et sacrotuberosa. Травма может носить односторонний характер (тип С1) или двусторонний - типы С2 и СЗ. Бесспорными свидетельствами вертикальной нестабильности являются: смещение гемипельвиса кзади более чем на 1 см; отрыв поперечного отростка пятого поясничного позвонка; нарушение прикрепления к кости крестцово-остистых связок либо от крестца, либо от гребня седалищной кости. Диагностику вертикальной нестабильности лучше всего проводить клинически и при помощи компьютерной томографии (КТ). При всех травмах типа С переднее повреждение может представлять собой разрыв симфиза, перелом нижней и верхней ветвей лонной кости, перелом всех четырех ветвей или перелом двух ветвей и разрыв симфиза. При односторонней травме (тип С1) заднее повреждение может представлять собой перелом подвздошной кости (С 1.1), вывих или переломо-вьших в крестцово-подвздошном сочленении (С1.2) или перелом крестца (С1.3).

При полном двустороннем типе СЗ задние повреждения могут быть представлены также переломами крестца, переломами со смещением крестцово-подвздошного сочленения, или переломами подвздошной кости.

Разрывы тазового кольца, сочетающиеся с переломами вертлужной впадины, также всегда относят к повреждениям типа СЗ, поскольку прогноз зависит более от перелома вертлужной впадины, нежели от разрыва тазового кольца.

Рис. 9.4 - 9.6 Классификация переломов таза. Для подгруппы А смотрите текст (раздел 9.3.1).

Рис. 9.5 Разрыв симфиза типа В1, тл. повреждения типа „открытой книги". Латеральные компрессионные переломы типаВ2.1.иВ2.2.

Рис. 9.6 Перелом подвздошной кости (С1.1). Разрыв крестцово-подвздошного сочленения (С1.2). Переломкрестца(С1.3).

9.4 Принятие решения и показания к операции

Вертикально стабильные переломы типов А и В редко требуют применения внутренней или наружной фиксации. В частности, переломы типа А обычно лечат консервативно.

Переломы типа В являются ротационно нестабильными, однако они стабильны в вертикальной плоскости. В случае переломов типа В1 („перелом открытой книги", „open book fracture"), если лонные кости расходятся более, чем на 2,5 см, стабилизации можно достичь либо использованием простого наружного скелетного вытяжения, либо путем наложением пластины с двумя отверстиями по верхней поверхности Symphysis pubis.

Латеральные компрессионные переломы типа В2.1 лечат, как правило, консервативно. Ни наружная, ни внутренняя фиксация не требуются. Оперативная фиксация показана иногда лишь у пациентов с политравмой, когда стабилизация перелома значительно облегчает уход. Переломы типа ВЗ также являются вертикально стабильными, однако могут приводить к появлению разницы в длине нижних конечностей. Если эта деформация неприемлема для пациента, то с целью ротации половины таза кнаружи и восстановления длины ноги хирург может использовать штифты наружного фиксатора. После достижения приемлемой репозиции завершают создание наружной рамы. Показания ко внутренней фиксации ставят редко.

В то же время при вертикальных нестабильных С1- и С2-переломах внутренняя фиксация показана почти всегда. Могут быть использованы наружная фиксация, внутренняя фиксация по передней и/или задней поверхности, или же сочетание обоих методов. Стабилизация перелома типа СЗ будет зависеть от вида перелома вертлужной впадины и разрыва тазового кольца.

9.5 Доступы

9.5.1 Передние отделы таза (рис.9.7)

Доступ к симфизу обычно осуществляют через поперечный разрез по Pfannenstiel. Иногда, если стабилизацию симфиза выполняют одновременно с лапаратомией, используют параректальный или срединный абдоминальный доступ. Изолированные переломы ветвей лонной кости редко требуют хирургического вмешательства. Тем не менее, если остеосинтез их сочтен необходимым, то может быть использован описанный выше доступ. При латеральной локализации перелома следует использовать доступ через подвздошно-паховый разрез. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы имплантированные шурупы не попали в тазобедренный сустав (рис. 9.7е).

Рис. 9.7 Доступы и фиксация передних отделов таза,

А Поперечный надлонный доступ,

B Репозиция перелома типа „открытой книги ".

C Полутрубчатая пластина с двумя отверстиями или DCP, фиксированные к обеим дугам лонной кости большими спонгиозными костными шурупами с длинной резьбой. Эта фиксация адекватна для переломов типа „открытой книги" без задней нестабильности; при этом возможна немедленная мобилизация.

D Использование двух пластин в случае, где задняя стабилизация переломов типа С не может быть выполнена немедленно. По передней поверхности наложена реконструкционная 3,5-мм пластина.

Е Реконструкционная пластина использована для стабилизации перелома ветви лонной кости.

9.5.2 Задние отделы таза

Доступ к крестцово-подвздошному комплексу может быть осуществлен спереди или сзади.

9.5.2.1 Передний доступ

Для доступа к передней части крестцово-подвздошного сочленения или подвздошной кости может быть использована задняя половина подвздошно-пахового разреза. Крестцово-подвздошное сочленение может быть легко идентифицировано после отделения М. iliacus от внутренней стенки подвздошной кости. Необходимо соблюдать, в любом случае, осторожность, чтобы избежать повреждения нервного корешка L5, который проходит тотчас медиальнее сустава.

9.5.2.2 Задний доступ

Доступ к переломам крестца, переломо-вывихам крестцово-подвздошного сочленения и переломам подвздошной кости может быть осуществлен сзади. Необходимо соблюдать осторожность, в особенности у пациентов со сдавлениями в тазовой области, когда ткани имеют тенденцию к некротизации, при использовании задних доступов. Кровоснабжение этой зоны всегда хуже, чем спереди. При переломах подвздошной кости разрез необходимо выполнять в вертикальном направлении в одном сантиметре латеральнее Spina iliaca posterior superior, избегая места прилегания края кости к коже.

9.6 Репозиция

Даже при наличии хорошего хирургического доступа репозиция переломов таза бывает сложной. Требуется специальное оборудование, включающее в себя тазовые репозицион-ные зажимы, остроконечные репозиционные зажимы и специальные вертлужные зажимы (рис. 9.11). Разрывы симфиза могут быть репонированы, а результаты репозиции фиксированы острыми репозиционными зажимами или тазовыми репозиционными зажимами. Тазовые репозиционные зажимы также полезны при переднем доступе ко крестцово-подвздошному сочленению. При всех видах доступов для оценки точности репозиции необходимо идентифицировать большую седалищную вырезку.

9.7 Методы внутренней фиксации

9.7.1 Симфиз (рис. 9.7)

Если разрыв лобкового симфиза является частью стабильного перелома типа „открытой книги" (В1), то будет достаточным использование 4,5 или 3,5-мм динамической компрессионной пластины (DCP) с двумя или тремя отверстиями или реконструкционной пластины. При этом пластины должны быть расположены по верхней поверхности симфиза и фиксированы спонгиозными шурупами с длинной резьбой. Если разрыв симфиза является

Рис. 9.8 Наиболее безопасный метод стабилизации перелома кресца при помощи крестцовых стяжек; две стяжки идут от задних отделов одного подвздошного гребня к другому для предупреждения ротации.

составной частью вертикального нестабильного перелома типа С и заднее повреждение не может быть стабилизировано, то в этом случае рекомендуется фиксировать симфиз двумя пластинами - сверху и спереди. Вентрально необходимо использовать 3,5-мм или 4,5-мм тазовую реконструкционную пластину, которой придана оптимальная форма, и фиксировать ее соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой.

9.7.2 Переломы крестца

В случае вертикального нестабильного (тип С) перелома, наиболее безопасным методом стабилизации перелома крестца является использование крестцовых стяжек. Эти стяжки проходят от одного из гребней подвздошной кости к другому, что делает необязательным использование непосредственной фиксации перелома стягивающими шурупами. Для предотвращения ротации используют две крестцовых стяжки (рис. 9.8). Стягивающие стержни должны быть расположены кзади от крестца для предупреждения проникновения в спиномозговой канал. Нервы, выходящие через Foramina sacralia dorsalia, можно контролировать визуально и избежать их повреждения. Расположение вентральных точек выхода нервов определяют при помощи пальца, введенного вдоль Inzisura ischiadica в переднем направлении (рис. 9.9Ь).

В качестве альтернативы, особенно при псевдоартрозах, можно использовать стягивающие шурупы, введенные в крестец в поперечном к линии перелома направлении. Для предупреждения попадания шурупов в спиномозговой канал необходима визуализация заднего Foramina sacralia и задней части подвздошной кости, а также наличие ЭОП (рис. 9.9). Шурупы можно ввести и чрескожно под контролем ЭОП. Применение канюлированых спонгиозных шурупов в значительной степени облегчает операцию.

Рис. 9.9 Фиксация вывиха в крестцово-подвздошном сочленении 6,5-мм спонгиозными шурупами (по Matta).

А Точка введения спонгиозных шурупов.

B Введение указательного пальца через Incisura ischiadica помогает придать правильное направление сверлу,

С Рентгенологический контроль положения шурупа,

D, E Правильное расположение спонгиозных шурупов.

F Направления сверления, которых необходимо избегать (Foraminasacralia, спиномозговой канал, крупные сосуды).

9.7.3 Вывих в крестцово-подвздошном суставе

При острых вывихах в крестцово-подвздошном сочленении могут быть использованы как передние, так и задние доступы. Выбор доступа зависит от многих факторов, включая состояние кожи и мягких тканей, наличие колостомы и конкретного типа сопутствующего перелома подвздошной кости или крестца.

9.7.3.1 Передний доступ (рис.9.10)

Передний доступ имеет предпочтение перед задним несмотря на то, что чрескожное введение канюлированых шурупов сзади стало в последнее время популярным. Стабильной внутренней фиксации достигают путем использования 3,5-мм DCP с двумя или тремя отверстиями. Пластину фиксируют по передней поверхности крестцово-подвздошного сочленения. В крестец можно ввести лишь один шуруп, поскольку слишком медиальное его расположение может повредить нервный корешок L5. Аналогично и в прилежащую подвздошную кость можно ввести лишь один или два шурупа, поскольку кость быстро истончается в латеральном направлении и прочная фиксация шурупов не может быть гарантирована.

9.7.3.2 Задний доступ (рис. 9.9)

Смещение в крестцово-подвздошном суставе можно стабильно фиксировать при помощи задних стягивающих шурупов. В этом случае 6,5-мм стягивающие шурупы необходимо ввести в крыло подвздошной кости. Поэтому крестец необходимо выделить для обеспечения прямой пальпации и контроля точности направления введения шурупа. В качестве альтернативы можно использовать чрескожное введение канюлированных спонгиозных шурупов. Риск повреждения нервных структур можно снизить путем использования осциллирующей насадки к дрели.

9.7.4 Переломы подвздошной кости (рис. 9.11)

Переломы подвздошной кости лучше всего стабилизировать по стандартной схеме стабильной внутренней фиксации с использованием межфрагментарной компрессии стягивающими шурупами, если возможно, и с применением 3,5- или 4,5-мм тазовых реконструкционных пластин с соответствующими спонгиозными шурупами с длинной резьбой для нейтрализации перелома. Пластину необходимо расположить рядом с Christa iliaca, поскольку кость ближе к середине таза становится очень тонкой.

Рис. 9.10

А Разрез при переднем доступе к подвздошно-крестцовому сочленению.

B Отделение М. Шасш от внутренней поверхности подвздошной кости открывает кресцово-подвздошное сочленение, которое затем фиксируют, как минимум, двумя короткими DCP. Только один шуруп можно ввести в крестец, не повреждая нервный корешок L5.

Рис.9.11 Репозиционный зажим, толкатель и ретрактор для N. ischiadicus весьма полезны в хирургии таза.

Рис. 9.12 Переломы подвздошной кости фиксированы спонгиозными шурупами в положении стягивания (а), пластинами DCP (b) иреконструкционной пластиной (с).

Литература:

Matta J, Saucedo T (1989) Internal fixation of pelvic ring fractures. Clin Orthop 242:83-98

Pennal GF, Tile M, Wadddl JP, Garside H (1980) Pelvic disruption: assessment and classification. Clin Orthop 151:12-21

Tile M (1984) Fractures of the pelvis and acetabulum. Williams and Wilkins, Baltimore

При неуспешном консервативном лечении прибегают к операции, направленной на устранение диастаза в лонном сочленении и фиксацию костей.

Остеосинтез лонного сочленения.

Для этих целей применяют фиксатор В. П. Охотского и И. Л. Коваленко. Проводят наркоз. Поперечный разрез кожи делают на 1 - 1,5 см выше лонного сочленения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Апоневроз отсекают от белой линии живота и оттягивают крючками кверху. Тупо расслаивают пирамидальные и прямые мышцы живота и обнажают горизонтальные ветви лобковых костей. Удаляют рубцовую ткань и хрящ лонного сочленения. Шурупами к лонным костям прикрепляют обе половины фиксатора (рис. 62, а). Устраняют смещение, и пластины соединяют болтом (рис. 62,б). Во время проведения операции следует остерегаться повреждения мочевого пузыря.

Остеосинтез при переломах костей таза.

При переломах вертлужной впадины важно точно сопоставить отломки, так как недостаточное их сопоставление вызывает при движениях боль в тазобедренном суставе и является причиной быстрого развития деформирующего артроза. Нередко без своевременно проведенного оперативного вмешательства не представляется возможным сопоставить отломки и надежно вправить головку бедра.

Операция фиксации заднего края вертлужной впадины. Оперативное вмешательство проводят под наркозом. Кожу разрезают, начиная от задней верхней ости подвздошной кости и затем продолжают на 12-14 см по наружнозадней поверхности бедра. Отодвигают большую ягодичную мышцу книзу и кнутри, обнажают заднюю поверхность вертлужной впадины. Вправляют головку бедра, при продолжающемся вытяжении тщательно сопоставляют отломки заднего края вертлужной впадины и прочно фиксируют винтами. В послеоперационном периоде на месяц накладывают скелетное вытяжение с тем, чтобы разгрузить вертлужную впадину и обеспечить сращение в правильном положении.

Операция остеосинтеза отломков подвздошной кости при внутрисуставном переломе.

Репозицию и остеосинтез отломков подвздошной кости проводят в случаях, когда линия перелома проникает в вертлужную впадину и консервативным путем не удалось устранить диастаз костей в области суставной впадины, превышающий 5 мм. Оперативное вмешательство проводят под наркозом. Разрез кожи длиной 20 см наносят по гребню крыла подвздошной кости от передней верхней ости, а затем книзу по передненаружной поверхности бедра. Поднадкостнично выделяют отломки подвздошной кости до вертлужной впадины, под контролем глаза их сопоставляют и фиксируют 2 - 3 длинными винтами. Рану послойно зашивают и дренируют. При наличии прочной фиксации отломков больному разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки ноги на стороне повреждения.

При всех видах переломов костей таза как можно раньше приступают к проведению реабилитации (назначают лечебную гимнастику, тепловые процедуры, массаж).
При застарелых вывихах бедра смещение его устраняют с помощью аппарата для внеочаговой чрескостной фиксации. Вправление проводят оперативным путем, сочетая его с восстановлением заднего края вертлужной впадины. При значительных разрушениях головки бедра или ее нежизнеспособности прибегают к эндопротезированию тазобедренного сустава или его артродезу.