Глава 3. Язвенная болезнь

Джон ДельВалль

Язвенная болезнь представляет собой группу гетерогенных заболеваний, об-щим проявлением которых является локальный дефект или эрозирование в слизи-стой оболочке желудка и/или двенадцатиперстной кишки. Это очень распрост-раненная патология, которую, например, в США на протяжении жизни переносят около 10 % мужчин и 5 % женщин. При этом следует учесть, что и распространен-ность желудочно-кишечных заболеваний составляет 10 %. Патогенез язвенной бо-лезни многофакторный и обусловлен прежде всего несоответствием между факто-рами защиты слизистой оболочки (слизь, микроциркуляция, гормоны, регенера-ция, бикарбонаты) и факторами повреждения (кислота, пепсин, Helicobacter pylori ). В последние два десятилетия основные усилия ученых были направлены на изуче-ние патогенеза язвенной болезни, что позволило значительно улучшить диагнос-тику и лечение столь распространенной патологии. В данной главе основное вни-мание уделяется ведущим патофизиологическим механизмам язвенной болезни (гиперсекреция желудочной кислоты) и синдрома Золлингера-Эллисона (разви-тие язвенной болезни вследствие эндокринной опухоли). Кроме того, представлен краткий обзор диагностических тестов и лечебных мероприятий при язвенной бо-лезни. В качестве иллюстрации наиболее значительных положений в конце главы разбирается типичный клинический случай язвенной болезни.

Патофизиология

Язвенная болезнь является результатом нарушения отношений между защит-ными (секреция слизи, простагландинов, бикарбонатов, кровообращение, клеточ-ное обновление) и повреждающими (кислота, пепсин, желчные кислоты, панкреа-тические ферменты, бактерии) факторами. Старое правило Шварца "нет кислоты - нет язвы" до сих пор можно считать верным для большинства случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, хотя для язвенной болезни желудка это усло-вие не обязательно. К причинам формирования язвы также относят бактериаль-ную инфекцию (Helicobacter pylori ), употребление некоторых лекарственных пре-паратов (нестероидные противовоспалительные средства), курение, наследствен-ность, нарушение эвакуации пищи из желудка, что в совокупности и приводит к дисбалансу между повреждающими и защитными факторами в желудке и двенад-цатиперстной кишке. Об этих условиях при попытке понять патофизиологические основы язвенной болезни необходимо всегда помнить, включая и понимание фи-зиологических механизмов защиты слизистой оболочки.

Защита слизистой оболочки желудка

Слизистая оболочка желудка постоянно подвергается воздействию кислоты и пепсина. В определенные периоды в течение суток рН содержимого желудка бывает меньше 2.0. Поэтому целесообразно проанализировать механизмы эффектив-ной защиты слизистой оболочки желудка от повреждающих воздействий.

Прежде всего необходимо рассмотреть особенности структуры слизистой обо-лочки желудка, поскольку она и есть тот основной элемент, который вовлекается в повреждение и участвует в защитных механизмах при язвенной болезни. На Рис. 3-1 представлены клетки, входящие в состав кислотопродуцирующих желез желудка. В защитном барьере желудка клетки слизистой оболочки являются первой линией защиты от повреждающих факторов, особенно поверхностные клетки, секретиру-ющие слизь и бикарбонаты, создающие физико-химический барьер для эпители-альных клеток желудка (рис. 3-2). Этот барьер представляет собой гель, имеющий в норме градиент рН. Этот градиент поддерживает нейтральный рН у клеточной поверхности. Гель состоит из неперемешивающегося слоя слизи, бикарбонатов, фосфолипидов и воды. Установлено, что факторы регуляции, стимулирующие син-тез пепсина и соляной кислоты, одновременно стимулируют выделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонаты необходимы для поддержания рН близким к нейтральному у поверхности эпителия. Все поверхностные эпителиальные клетки, выстилающие желудок и двенадцатиперстную кишку синтезируют и секретируют бикарбонаты. Слизистая оболочка проксимальной части двенадцатиперстной кишки вырабаты-вает бикарбонаты в количестве приблизительно в 2 раза большем, чем вся слизис-

Рис . 3-1. Кислотопродуцирующая железа желудка. (По: Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa in the bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т., Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 297.)

Рис. 3-2. Основные компоненты слизистого барьера и сосудистой сети желудка. (По: Yamada T., Alpers D. И., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

тая оболочка желудка. Важную роль в поддержании базального уровня секреции бикарбонатов играют эндогенные простагландины. У пациентов с рецидивом яз-венной болезни двенадцатиперстной кишки имеется выраженное снижение синте-за бикарбоната в проксимальных отделах двенадцатиперстной кишки (по сравне-нию со здоровыми людьми). Механизм снижения секреции бикарбонатов до конца неизвестен, хотя недавние исследования показали возможное участие в этом про-цессе Helicobacter pylori .

В поддержании устойчивости слизистой оболочки желудка и двенадцатипер-стной кишки к повреждающим факторам важную роль играют способность клеток к репарации, хорошее состояние микроциркуляции и секреция некоторых хими-ческих медиаторов защиты, таких как простагландины и факторы роста (эпидер-мальный фактор роста [ЭФР] и -трансформирующий фактор роста [-ТФР]). Слизистая оболочка желудка и двенадцатиперстной кишки способна после повреж-дения очень быстро (в течение 15-30 мин) восстанавливаться. Этот процесс обыч-но происходит не за счет деления клеток, а в результате движения их из крипт желез вдоль базальной мембраны и закрытия таким образом дефекта в участке по-врежденного эпителия. Простагландины, имеющиеся в слизистой оболочке желуд-ка, могут секретироваться главными, добавочными (шеечными) и париетальными (обкладочными) клетками. Простагландины (простагландин Ег) способствуют за-щите слизистой оболочки желудка посредством угнетения активности париеталь-ных клеток, стимулирования секреции слизи и бикарбонатов, увеличения крово-тока в слизистой оболочке, снижения обратной диффузии ионов FT и ускорения клеточного обновления.

Повреждающие факторы

Соляная кислота. Как упоминалось ранее, правило Шварца "нет кислоты - нет язвы" в принципе верно для большинства случаев язвенной болезни. Поэтому столь огромное внимание уделяется изучению физиологии секреции соляной кис-лоты в желудке. Хотя факторы, участвующие в регуляции секреции кислоты, в дан-ной главе детально не рассматриваются, необходимо выделить фундаментальные механизмы этого комплексного процесса.

Базальная секреция соляной кислоты - циркадный процесс с наименьшим уровнем секреции утром и максимальным ночью. Секреция кислоты в желудке подчиняется холинергической регуляции через блуждающий нерв и гистаминер-гической - через локально выделяющийся гистамин. Важнейшим физиологичес-ким стимулятором секреции кислоты является пища. Процесс пищевой стимуля-ции секреции кислоты традиционно делится на три фазы: сложнорефлекторную, желудочную и кишечную. Сложнорефлекторная (цефалическая) фаза связана с видом, запахом и вкусом пищи. Под действием этих факторов происходит холи-нергическая стимуляция секреции кислоты в желудке через п. vagus. Как только пища попадает в желудок, начинается желудочная фаза секреции: растяжение же-лудка ведет к увеличению секреции через гуморальные механизмы регуляции. Некоторые вещества (аминокислоты и амины) непосредственно стимулируют син-тез и секрецию гастрина, который, в свою очередь, стимулирует секрецию кисло-ты. Когда пища попадает в кишечник, начинается заключительная фаза стимуля-ции секреции кислоты. Основные механизмы стимуляции в этой фазе включают растяжение кишки, действие белков и продуктов их расщепления. Тонкая система медиаторов, регулирующих данную фазу, пока до конца не изучена. Как и в боль-шинстве других биологических систем, здесь имеется несколько ингибирующих механизмов, активирующихся в процессе желудочной секреции и обеспечивающих общий баланс секреторного процесса. Рассмотрение механизмов, ингибирующих секрецию кислоты в желудке, не является целью данной главы, но наиболее важ-ным из них представляется выделение гастроинтестинального гормона - сомато-статина.

Клетки, в которых происходит образование и секреция соляной кислоты на-зываются париетальными (обкладочными). Они преимущественно локализуются в железах слизистой оболочки дна желудка (рис. 3-1). Основные стимуляторы сек-реции кислоты в желудке - гистамин, гастрин и ацетилхолин. Многие факторы угнетают секрецию кислоты, наиболее важными среди них являются проста-гландины и соматостатин. Как стимуляторы, так и ингибиторы процесса секреции кислоты в желудке действуют через специфические рецепторы, находящиеся на обкладочных клетках. Гистамин, выделяющийся в основном из энтерохромаффин-ных клеток слизистой оболочки желудка, стимулирует секрецию кислоты через Н2-рецепторы, связанные с циклической АМФ (цАМФ). Гастрин и ацетилхолин ак-тивируют специфические рецепторы, связанные с системой кальций/протеинкиназа С. После активации соответствующих механизмов происходит стимуляция водородно-калиевых (H + /K +) АТФазных каналов, приводящая к продукции и вы-делению ионов водорода. Тщательное изучение этой фундаментальной физиоло-гической концепции выявило новые патогенетические подходы к лечению язвен-ной болезни. Основные факторы регуляции секреции кислоты в желудке представ-лены на Рис. 3-3.

Базальная секреция кислоты у больных с язвенной болезнью двенадцатипер-стной кишки либо нормальная, либо повышена. В то же время максимально стиму-лированная секреция кислоты у таких больных (по сравнению со здоровыми людь-ми) значительно повышена. Небольшое число больных с дуоденальной язвой име-ют очень высокие показатели базальной секреции соляной кислоты.

Пепсин. Главные клетки, также преимущественно находящиеся в железах сли-зистой оболочки дна желудка, вырабатывают пепсиноген - неактивный предше-ственник протеолитического фермента пепсина. Патогенетическая роль наруше-ний выработки пепсиногена в механизме язвенной болезни пока не ясна.

Helicobacter pylori . Достижения гастроэнтерологии в последнее время дока-зали связь между развитием язвенной болезни и инфицированностью Helicobacter pylori в желудке. Helicobacter pylori является грамотрицательной аэробной палоч-кой, имеющей жгутики и способной образовывать уреазу. Helicobacter pylori часто обнаруживается в слизистой оболочке желудка. Этот возбудитель иногда выявля-

Рис. 3-3. Регуляция секреции кислоты в желудке. Показаны основные лиганды рецепторов, регулиру-ющих секрецию соляной кислоты париетальными клетками. D-клетки - клетки, продуцирующие со-матостатин; G-клетки - клетки, продуцирующие гастрин. (По: Feldman M. Acid and gastric secretion in duodenal ulcer disease. Regul. Pept. Lett. 1: 1, 1989; Yamada Т., Alpers D. П., Owyang С., Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology, 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 308.)

ют и у здоровых людей, без каких-либо патологических проявлений, хотя значи-тельно чаще (> 95 %) он обнаруживается у больных гастритом и язвенной болез-нью двенадцатиперстной кишки. Лечение гастрита и дуоденальной язвы препара-тами, действующими на Helicobacter pylori , например висмутсодержащими препа-ратами и антибиотиками, приводит к клиническим и морфологическим признакам выздоровления. Хотя наличие данного микроорганизма четко коррелирует с гаст-ритом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, механизмы его влияния на процесс развития язвенной болезни остаются неизвестными. Первые исследо-вания показали возможность как прямого, так и непрямого повреждения слизис-той оболочки желудка этим микроорганизмом (рис. 3-4). Helicobacter pylori выра-батывает уреазу, липополисахариды и цитотоксин, которые, в свою очередь, могут привлекать и активировать клетки воспаления. Кроме того, последние исследова-ния in vivo и in vitro показали, что местное воспаление, вызванное Helicobacter pylori , сочетается с умеренной гипергастринемией.

Другие причины. Нестероидные противовоспалительные средства являются важным повреждающим фактором для слизистой оболочки желудка и двенадца-типерстной кишки, поскольку эти препараты угнетают выработку простагланди-нов - необходимых факторов защиты слизистой оболочки. Курение также способ-ствует развитию язвы двенадцатиперстной кишки. Кроме того язвенная болезнь у курящих больных труднее поддается лечению. Влияние других факторов при рас-

Рис. 3-4. Возможные механизмы повреждения слизистой оболочки под действием Helicobacter pylori : прямое воздействие (аммиак , липополисахариды [ЛИС], уреаза, цитотоксин); непрямое (гаст-рин, соматостатин); индукция воспалительной реакции (гастрит, дуоденальная язва, язва желудка). (По: Blaser M.J. Hypotheses on the pathogcnesis and natural history of Helicobacter pylori-induced inflammation. Gastroenterology, 102: 772, 1992.)

смотрении их роли в ульцерогенезе, таких как стресс, нарушения в питании и вли-яние кортикостероидов, не достаточно доказано.

Клинические корреляции

Язвенная болезнь

Эпидемиология

Точные эпидемиологические данные о частоте и распространенности язвен-ной болезни отсутствуют. Согласно данным различных исследований, в США на протяжении жизни каждый 10-й мужчина и каждая 20-я женщина имеют язвен-ную болезнь. По всей видимости, распространенность и частота болезни имеют тен-денцию к снижению. Раньше язвенная болезнь чаще встречалась у мужчин, чем у женщин (4:1). Вряд ли нынешнее изменение соотношения до 2:1 связано с умень-шением уровня заболеваемости у мужчин и стабильным уровнем заболеваемости у женщин. Количество госпитализаций по поводу язвенной болезни желудка не из-менилось, но резко снизился уровень госпитализаций по поводу неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Частота осложнений язвенной бо-лезни - перфораций и кровотечений - осталась прежней. Смертность, связанная с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, снизилась на 60-75 % у мужчин, но мало изменилась у женщин. В большинстве случаев причиной смерти остается кровотечение.

Некоторые хронические заболевания часто повышают риск развития язвен-ной болезни, например хронические обструктивные заболевания легких, цирроз печени, а также заболевания почек.

Признаки и симптомы

Классическим симптомом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки яв-ляется жгучая боль в эпигастрии, начинающаяся через 1 -3 ч после еды и умень-шающаяся после приема антацидов или пищи. Но в целом симптомы, связанные с язвенной болезнью, могут быть самыми разнообразными: от полного отсутствия боли до классического болевого синдрома, описанного выше.

Данные объективного обследования мало способствуют диагностике язвы, но необходимы для исключения других причин абдоминальных болей (опухолей, ней-ропатических и костно-мышечных болей) и выявления осложнений язвенной бо-лезни (кровотечения, перфорации, стеноза).

Дифференциальный диагноз

Диспептические расстройства - самые частые жалобы, с которыми пациент об-ращается к врачу. Поскольку многие заболевания сопровождаются подобными рас-стройствами, необходимо тщательно провести дифференциальную диагностику. Постановка диагноза подробнее разбирается в разделе "Клиническое обследование".

Терапия

Целью терапевтических мероприятий при неосложненной язвенной болезни является: снижение болевого синдрома, стимуляция заживления язвы, профилак-тика рецидивов язвы и ее осложнений. Наряду с приемом противоязвенных препа-ратов больному необходимо прекратить курение и отказаться от применения нестероидных противовоспалительных препаратов. Не доказан положительный эф-фект ограничений в питании и назначения щадящих диет.

В последнее десятилетие резко увеличилось число противоязвенных препара-тов. Фундаментальные исследования механизмов секреции кислоты привели к со-зданию препаратов, снижающих кислотность. Изучение защитных механизмов желудка способствовало появлению группы препаратов, повышающих защиту сли-зистой оболочки без влияния на секрецию кислоты в желудке. Кроме того, выявле-ние роли Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни привело к разработке методов антибиотикотерапии, направленной против этого микроорганизма.

Ингибиторы кислоты / Нейтрализующие препараты

Антациды. Первыми препаратами, ускоряющими процесс заживления язвы, были антациды, снижающие кислотность желудочного сока. Они имеют много не-достатков, к которым относятся необходимость частого приема, нарушение мото-рики кишечника (диарея, стимулированная магнием, или запоры, вызванные алю-минием) и связывание фосфатов солями алюминия. В связи с применением Н2-антагонистов антацидные препараты отошли на второй план при лечении язвенной болезни.

Ну антагонисты. Как упоминалось ранее, существует три основных стимуля-тора обкладочных клеток: гастрин, ацетилхолин, гистамин. Имеются антагонисты каждого из этих биологически активных веществ, но наиболее эффективными ока-зались антагонисты Н2-гистаминовых рецепторов. Н2-антагонисты снижают как базальную, так и стимулированную секрецию кислоты. Обычно используются та-кие препараты, как циметидин, ранитидин, фамотидин и низатидин. Важнейшее значение в патогенезе развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет секреция кислоты в ночное время. С учетом этого можно заменить многоразовые дневные приемы препаратов на одноразовый прием перед сном. Через 4 нед после применения Н2-антагонистов заживление дуоденальных язв наблюдается прибли-зительно в 80 % случаев, а при отсутствии лечения - только в 40 %. Применение этих препаратов в соответствующих дозах дает минимальный побочный эффект. Наиболее часто осложнения связаны с передозировкой Н2-антагонистов (в основ-ном, циметидина) и приводят к нарушениям метаболизма препаратов из-за повреж-дения цитохрома Р450 в печени. Хроническая передозировка может приводить к гинекомастии, расстройствам сознания; чаще подобные нарушения наблюдаются у пожилых людей, страдающих печеночной или почечной недостаточностью.

Простагландины. Коммерческие препараты аналогов простагландинов (мизо-простол), также как и циметидин, эффективны для заживления дуоденальных язв. В некоторых случаях, особенно при воспалении гастродуоденальной слизистой оболочки, вызванном нестероидными противовоспалительными препаратами, про-стагландины могут быть более действенны, чем Н2-антагонисты. Основными по-бочными эффектами являются диарея и сокращение матки, которое при беремен-ности может привести к выкидышу.

Ингибиторы Н + ,К + -АТФазы. Как упоминалось ранее, основным ферментом, отвечающим за выработку водородных ионов, является Н + ,К + -АТФаза обкладоч-ных клеток. Главный препарат из ингибиторов данного фермента - омепразол (про-изводное бензимидазола), который предотвращает активацию Н + ,К + -АТФазы ко-валентным связыванием с дисульфидными группами. В настоящее время это наи-более сильный ингибитор секреции кислоты в желудке. Выраженная гипохлоргид-рия вследствие применения омепразола часто сочетается с гипергастринемией, клиническая значимость которой при этом пока не очень понятна. Первоначально эти препараты рассматривались в качестве резервных для лечения больных с яз-венной болезнью, рефрактерной к Н;-антагонистам, или больных с синдромом Зол-лингера-Эллисона, но в последнее время их применяют для сокращения сроков лечения дуоденальных язв.

Аитихолинергические препараты. Неселективные антихолинергические пре-параты имеют второстепенное значение в лечении язвенной болезни, когда исполь-зуются самостоятельно, т. к. они слабо угнетают секрецию кислоты. Кроме того, у них много побочных эффектов.

Препараты, не влияющие на кислотность

Сукральфат. Это смесь сульфатированных дисахаридов. Препарат стимули-рует заживление язвы и по клиническому эффекту сопоставим с Н2-антагонистами. Точные механизмы действия неизвестны, хотя предполагается, что он усили-вает защитный гастродуоденальный барьер.

Коллоидный висмут. Препараты коллоидного висмута стимулируют заживле-ние язвы и по эффекту сопоставимы с Н2-антагонистами. Наблюдаемый антибак-териальный эффект этих препаратов в отношении Helicobacter pylori способствует ремиссии язвенной болезни, которая иногда даже более продолжительна, чем при применении Н2-антагонистов.

Антибиотики. Эффективное лечение против Helicobacter pylori (отсутствие микроорганизма в течение 4-х нед после окончания лечения) значительно снижает вероятность рецидива язвенной болезни. Стандартная терапия включает примене-ние комбинации из трех препаратов: метронидазола, амоксициллина или тетрацик-лина и препаратов висмута - в течение 7-10 дней. Такая терапия приводит к поло-жительному эффекту более чем в 85 % случаев. Однако комплексное применение этих препаратов часто осложняется побочным эффектом антибиотиков (тошнота, диарея, колит, вызванный Clostridium difficile ). В последнее время стараются умень-шить число этих препаратов при лечении. Другая комбинация включает высокие дозы омепразола в сочетании с одним антибиотиком (амоксициллином), но целе-сообразность использования такой схемы пока не подтверждена сравнительными исследованиями.

Хирургическое лечение язвенной болезни

Существуют определенные показания для хирургического лечения язвенной болезни: желудочно-кишечное кровотечение, не поддающееся консервативному лечению; непроходимость пилорического от дела желудка; перфорация или малиг-низация язвы. Другими возможными показаниями являются периодические неболь-шие кровотечения, пенетрирующая язва или полное отсутствие эффекта от кон-сервативного лечения. Хирургические операции включают: резекцию антрального отдела желудка в сочетании с ваготомией, ваготомию в сочетании с пилоропласти-кой и высокую селективную ваготомию. Цель всех этих операций - уменьшение стимуляции секреции кислоты. Ваготомия снижает холинергическую регуляцию желудка и чувствительность париетальных клеток к гастрину, а резекция антраль-ного отдела приводит к удалению основного источника гастрина. Тип операции выбирается с учетом специфических признаков при оценке локализации язвы.

Синдром Золлингера-Эллисона

Гиперсекреция кислоты в желудке и тяжелое течение язвенной болезни явля-ются основными симптомами синдрома Золлингера-Эллисона, при котором происходит чрезмерное выделение гастрина из G-клеточной эндокринной опухоли (га-стриномы). Кроме стимулирующего воздействия на секрецию кислоты, гастрин обладает выраженным трофическим действием на ткани желудочно-кишечного трак-та. Гастрин усиливает синтез ДНК и белков в клетках слизистой оболочки желудка и в клетках других тканей. Гипергастринемия при синдроме Золлингера-Эллисона вызывает два синергических эффекта: (1) гиперстимуляцию париетальных клеток Желудка, и как следствие, увеличение секреции кислоты и (2) увеличение количе-ства секретирующих париетальных клеток. Гиперсекреция кислоты при гастрино-ме приводит к таким клиническим проявлениям, как язвенная болезнь и диарея.

Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения [Текст] : [пер. с англ.] / Джозеф М. Хендерсон ; ред... диссертация... канд . мед. ...

Указатель книг поступивших в библиотеку гргму во второй половине 2011 г (июль – декабрь) библиографические указатели 016 611 018

Библиографический указатель

... (французское, немецкое, английское ) обозначение. - ... : 751248 р. Перевод заглавия: Врожденные заболевания... .3-092 Х38 Хендерсон , Джозеф М. Патофизиология органов пищеварения [Текст] : [пер. с англ.] / Джозеф М. Хендерсон ; ред... диссертация... канд . мед. ...

Документ

Из основоположников патофизиологии в России... позиции автора. Переводы (в т. ч. ... , Дюси и Хендерсон входит в состав... пищеварение органами пищеварения ...) Джозеф (1733-1804) , английский химик... , кандым ), травы...

П семнадцатая буква русского алфавита

Документ

Из основоположников патофизиологии в России... позиции автора. Переводы (в т. ч. ... , Дюси и Хендерсон входит в состав... пищеварение . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНЫЕ ФЕРМЕНТЫ, вырабатываются органами пищеварения ...) Джозеф (1733-1804) , английский химик... , кандым ), травы...

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Частная патофизиология . Патофизиология системы пищеварения

Учебное пособиедля студентов медицинского университета

О.С. Сергеев, Л.И. Уксусова, Н.И. Лясковская

Самара 2002

О.С. Сергеев, Л.И. Уксусова, Н.И. Лясковская. Частная патофизиология. Патофизиология системы пищеварения. Учебное пособие. Самара, 2002. - 106 с. Библ. 10. Табл. 11.

В «Учебном пособии», составленном на базе курса лекций по патофизиологии, в расширенном варианте представлен теоретический блок информации по типовым патологическим процессам в рамках системы пищеварения, а также основанные на нем тестовые задания с эталонными ответами. В теоретическом блоке последовательно излагаются вопросы этиологии, патогенеза заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, тонкого и толстого кишечника, поджелудочной железы и печени. Материалы предназначены студентам высших медицинских учебных заведений, могут оказаться полезными ординаторам, аспирантам, преподавателям и врачам различных специальностей, медицинским работникам и биологам.

Рецензенты - доктор медицинских наук профессор А.А. Суздальцев, доктор медицинских наук профессор В.В. Симерзин.

Самарский государственный медицинский университет.

Предисловие

Введение

1. Недостаточность пищеварения

2. Нарушения пищеварения в желудке

3. Заболевания желудка

Тестовые задания

Эталоны ответов на тестовые задания

Предисловие

Учебное пособие «Патофизиология системы пищеварения» предназначено главным образом студентам второго-шестого курсов медицинских института и университета, но может быть полезно врачам, аспирантам, ординаторам, желающим пополнить свои теоретические знания по гастроэнтерологии и гепатологии.

Основное назначение «учебного пособия» состоит в том, чтобы помочь обучающимся и занимающимся самостоятельно студентам объективно оценить уровень собственных знаний по весьма сложному разделу патофизиологии системы пищеварения, включая печень, так как предлагаемые материалы одновременно могут рассматриваться как тестовая обучающая и контролирующая программа по курсу «частной патофизиологии». В теоретическом блоке «пособия» можно найти ответы практически на все 163тестовых заданий. Среди предложенных в каждом тестовом задании есть не только положительные, но ложно отрицательные сведения. Тем не менее, значительная их часть несет правильную информацию, однако, поскольку она запрограммирована в форме вопроса, при тестировании всегда возникает определенная доля сомнения в правильности выбранного ответа.

Для поиска правильного ответа на поставленные вопросы требуется настойчивая и кропотливая работа, ибо при кажущейся простоте выбрать среди однотипных именно «тот самый ответ» представляется не такой легкой задачей. Механически заучить ответы на все тестовые задания в виде буквенных и числовых обозначений практически невозможно. Однако определенный запас теоретических знаний по фундаментальным дисциплинам заметно облегчает поиск правильного ответа и успешное решение задачи в целом.

Работая над составлением «учебного пособия», мы исходили из того, что при освоении значительных объемов информации обучающийся не всегда может отделить главное от второстепенного. Поэтому предлагаемые материалы должны помочь глубокому осмысливанию знаний, почерпнутых из лекционного курса, учебников, из других источников, в том числе из теоретического блока настоящей книги. С этой целью ответы на многие вопросы по патофизиологии системы пищеварения и печени даны в форме положений, охватывающих различные стороны этиологии, патогенеза и сути типовых форм нарушений пищеварения.

Итоговая оценка по тестовому контролю определяется общепринятыми в педагогике критериями. Одним из таких критериев, позволяющим считать, что усвоение материала является достаточно успешным (на «удовлетворительно»), могут быть правильные ответы на 2/3 тестовых пунктов. Если экзаменуемый «набрал» из предложенного стандартного набора тестов более 80% правильных ответов, ставится оценка «хорошо»; если 90% и более - «отлично».

Введение

Пищеварение представляет собой сложный физиологический процесс, который заключается в физической, химической переработке пищи и усвоении питательных веществ путем их всасывания в виде простейших соединений - аминокислот, моно сахаров, глицеринов и жирных кислот. Для нормального пищеварения желудочно-кишечный тракт должен осуществлять (1) секреторную, (2) моторную, (3) всасывательную, (4) экскреторную, (5) эндокринную функции. С точки зрения физиологии, функциональная система пищеварения представляет собой гетероанатомическое образование, деятельность которого направлена на обеспечение организма питательными веществами - белками, жирами, углеводами, витаминами, солями и водой, и поддержание постоянства «питательного» гомеостаза.

1. Недостаточность пищеварения

Нарушения в этой функциональной системе ведет к недостаточности пищеварения. Недостаточность пищеварения - это патологическое состояние желудочно-кишечного тракта, когда он не способен обеспечить усвоение поступающей в организм пищи. Последствия недостаточности пищеварения выражаются не только в нарушении деятельности желудочно-кишечного тракта, но и расстройствами других функций организма - появление отрицательного азотистого баланса, гипопротеинемии, гипо- и авитаминозов, кахексии, изменения реактивности.

Причинами недостаточности пищеварения могут быть следующие факторы:

1. Причины алиментарного характера - прием недоброкачественной пищи (грубая, кулинарно необработанная пища, чрезмерно горячая или холодная пища, сухоядение и т.п.), недоедание, переедание и т.п.;

3. Поступление с пищей ядов и прочих отравляющих веществ (бытового, производственного, экологического характера и прочее);

4. Влияние стрессорных факторов (отрицательные эмоции, страх, тревога и т.п.);

5. Нарушения нервно-гуморальных и эндокринных механизмов регуляции пищеварения (например, возрастные изменения, психические заболевания, избыток или недостаток желудочно-кишечных пептидных гормонов, выделяемых клетками АПУД-системы, и т.п.);

6. Врожденные или приобретенные аномалии пищеварительного тракта;

7. Опухоли;

8. Психические заболевания и другие нарушения функции ЦНС (травмы, кровоизлияния, интоксикации и т.п.);

9. Алкоголизм, наркомания, токсикомания, курение и т.п.

Недостаточность пищеварения может возникнуть при нарушении переваривания в ротовой полости, желудке, кишечнике, поражении крупных пищеварительных желез (печень, поджелудочная железа, крупные слюнные железы), а разнообразные проявления расстройств могут быть сведены к типовым нарушениям аппетита, секреции пищеварительных соков, всасывания, моторики, включая эвакуацию.

Нарушения пищеварения в ротовой полости . В ротовой полости осуществляется апробация пищи (благодаря функции вкусового, обонятельного и других анализаторов), ее химическая (ферменты слюны) и механическая переработка (жевание) с формированием пищевого комка (объем 5-15 см 3 , время формирования 15-18 с). Через многочисленные рецепторы слизистой полости рта, носа, органов зрения, слуха, механорецепторы жевательных и других мышц осуществляются специфические афферентные влияния на секреторную, моторную, всасывательную, инкреторную функции желудочно-кишечного тракта.

Нарушение акта жевания может быть связано с заболеваниями или отсутствием зубов (кариес, пародонтоз), расстройствами функций жевательных мышц (m.m.temporalis, masseter, pterigoidei lateralis et medialis), в т.ч. вследствие поражений ЦНС и периферических нервов, повреждением височно-нижнечелюстного сустава, заболеваниями слизистой оболочки ротовой полости, в частности стоматиты, вызванные патогенной и условно патогенной микрофлорой вследствие снижения защитных механизмов (например, дефицит в слюне лизоцима, иммуноглобулинов и т.д.).

Экзогенными

1. Механические (например, травма),

2. Физические (например, высокая температура),

3. Химические (токсические вещества пищи, лекарственные препараты),

4. Биологические (например, инфекции),

5. Психогенные (например, стресс);

Эндогенными этиологическими факторами могут быть:

1. Дефекты иммунной системы,

2. Нарушения в иннервации,

3. Врожденные дефекты,

4. Изменения в деятельности других систем (например, почек - уремия, поджелудочной железы - сахарный диабет и т.п.).

Кариес зубов . Кариес - это патологический процесс, характеризующийся прогрессирующей деструкцией твердых тканей зуба (эмали и дентина) с образованием дефекта в виде полости.

Этиология. Основными внешними причинным фактором кариеса являются

(1) микрофлора зубного налета, особенно стрептококк группы а ;

(2) гиподинамия жевательных мышц;

(3) преобладание в диете углеводов.

Патогенез. В патогенезе основную роль играют физико-химические процессы, которые разыгрываются на поверхности зуба. Слюна оказывает на эмаль защитное действие, а нарушение слюноотделения способствует образованию на эмали зубного налета, в состав которого входят полигликаны, синтезируемые микрофлорой. Образующиеся в процессе метаболизма микробов органические кислоты растворяют минеральные соли эмали и дентина с образованием комплексных соединений, которые мобилизуют кальций из кристаллов гидроксиаппатита. Предполагается, что фтор препятствует этим процессам.

Кроме экзогенных, важную роль в патогенезе играют эндогенные факторы:

1. Нарушение циркуляции зубной лимфы;

2. Ослабление нейротрофических влияний на периферический слой пульпы;

3. Снижение жевательной нагрузки на зубной аппарат;

4. Наследственно-конституциональные факторы.

Последствиями кариеса могут быть сенсибилизация и формирование аллергических поражений сердца, почек, суставов и многих других органов.

Пародонтоз . Пародонтоз - воспалительно-дистрофический процесс, поражающий пародонт (периодонт, костную ткань зубной альвеолы), характеризующийся пиореей из десневых карманов, расшатыванием и выпадением зубов.

Этиология . Эмоциональное перенапряжение, действие стрессоров, снижение жевательной нагрузки, дефицит витамина с и рутина, влияние микрофлоры.

Патогенез . Воспалительно-дистрофические процессы пародонта связываются с расстройством нейротрофической функции, снижением секреции слюнных желез, изменением качества секрета, образованием зубного камня, нарушением кровоснабжения тканей зуба, ослаблением иммунных процессов, в т.ч. Защитных сил лейкоцитов, эндокринными нарушениями (гипогонадизм, гипотиреоз, гипоинсулинизм, гипопаратиреоз).

Нарушение функции слюнных желез . Три пары слюнных желез - подчелюстная, околоушная и подъязычная выделяют до 2 л/сутки слюны только во время пищеварения (скорость секреции 3,5-7,5 мл/мин). В слюне находятся ферменты амилаза и мальтаза (и некоторые другие ферменты, значение которых несущественно), слизь, ионы натрия, калия, хлора (хотя слюна и гипотонична - около 150 мосм/л). Реакция слюны слабощелочная (pH до 7,8).

Нарушение секреции слюны выражается гипосаливацией и гиперсаливацией. Гиперсаливация (до 12-14 л/сутки) наблюдается при следующих патологических состояниях:

1. Воспаление слизистой оболочки ротовой полости (стоматиты);

2. Поражение зубов, невралгии;

3. Заболевания органов пищеварения;

5. Токсикоз беременности;

6. Интоксикации некоторыми ядами (например, никотином, солями ртути, а также передозировка лекарственных препаратов, повышающих тонус блуждающего нерва - пилокарпин, физостигмин и др.).

7. Поражение центральной нервной системы.

Гиперсаливация может привести к перегрузке жидкостью желудка, ощелачиванию желудочного сока и, следовательно, нарушению переваривания компонентов химуса, ускорению его эвакуации в двенадцатиперстную кишку. Нейтрализация слюной желудочного сока снижает бактерицидные свойства химуса, что может привести к развитию инфекционных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Кроме того, чрезмерная гиперсаливация может сопровождаться потерями большого объема слюны, и, значит, белка, электролитов, жидкости, что может привести к гипогидратации и истощению организма.

Гипосаливация - понижение секреции слюны возникает при следующих патологических состояниях:

1. Неврозы;

2. Поражения слюнных желез (например, при воспалении, атрофии, повреждении их протоков - рубцевание, облитерация и т.п.);

3. Заболевания желудочно-кишечного тракта (стоматиты, гастриты, опухоли и т.п.);

4. Инфекционные заболевания, особенно если они сопровождаются лихорадкой;

5. Обезвоживание;

6. Интоксикации, в т.ч. Лекарственными препаратами, например, атропином, скополамином, выключающих парасимпатикус;

7. Анемии;

8. Эндокринные заболевания;

9. Поражения центральной нервной системы.

Гипосаливация вызывает сухость и изъязвление слизистой оболочки ротовой полости (ксерофталмия), затрудняющие прием пищи, способствует развитию инфекционно-воспалительных заболеваний полости рта (в 1 мл слюны содержится около 1 млрд. микробов), лизоцим (его дефицит вследствие гипосаливации может способствовать проникновению микрофлоры в подслизистые ткани и развитию воспалительных процессов). Кроме того, гипосаливация сопровождается множественным кариесом зубов.

Нарушения аппетита . Расстройства аппетита могут быть вызваны дисбалансом между потребностью организма в энергетических и пластических материалах и возможностью поступления их в составе пищевых продуктов. Выделяют следующие типовые формы нарушения аппетита:

1. Снижение или отсутствие аппетита;

2. Повышение аппетита;

3. Извращение аппетита;

4. Быстрая насыщаемость.

Снижение или отсутствие аппетита (анорексия, гипорексия : orexis аппетит). В условиях объективной потребности организма в питательных веществах анорексия возникает при поражениях органов пищеварения (например, заболевания слизистой полости рта, желудка, кишечника, крупных пищеварительных желез), различных инфекциях, сопровождаемых интоксикацией, лихорадкой, злокачественных опухолях разной локализации, при некоторых эндокринных расстройствах, психических заболеваниях (неврозах и психозах), а также некоторых изменениях психо-эмоционального статуса здорового человека. Длительная анорексия может вызвать тяжелые нарушения обмена веществ и истощение организма.

Повышение аппетита - гиперрексия и ее крайняя степень - булимия (bull - бык, limos - голод), сопровождаемые чрезмерным приемом пищи (полифагия - poly - много, phagare - пожирать) и снижением чувства насыщения, возникает при некоторых эндокринопатиях (например, при поражениях инсулярного аппарата поджелудочной железы), органических и функциональных поражениях ЦНС. Длительная полифагия может привести к ожирению, сахарному диабету, атеросклерозу, понижению сопротивляемости к инфекции, т.е. Расстройствам, являющимся следствием нарушения обмена веществ, срыва энергетических механизмов гомеостаза.

Извращение аппетита - парорексия (para - отклонение от чего-либо) выражается в стремлении употреблять в пищу несъедобные вещества (мел, уголь, глина и т.п.). Парорексия обусловлена, прежде всего, изменениями в периферическом и центральном звеньях вкусового анализатора, часто наблюдаемых у беременных. Быстрая насыщаемость - одна из форм нарушения аппетита, характеризующаяся его исчезновением вскоре после начала приема пищи. Она наблюдается после операций на желудке (пострезекционный синдром, демпинг-синдром), при некоторых интоксикациях, например, алкоголем, невротических состояниях.

Нарушения вкуса . К ним относят гипогевзию, агевзию и парагевзию - снижение, отсутствие и извращение вкуса, которые чаще всего связаны с нарушениями в рецепторном, проводниковом и корковом конце вкусового анализатора.

Нарушения обоняния . К ним относят аносмию, дизосмию, гиперосмию - отсутствие, извращение обоняния, чрезмерное восприятие запаха, которые также связаны с расстройствами в деятельности рецепторного, проводникового звеньев и коркового конца обонятельного анализатора.

Нарушение глотания . Образовавшийся в ротовой полости пищевой комок проглатывается в течение 6-9 с, вода - 1-2 с. Глотание - это сложнорефлекторный акт, состоящий из ротовой, глоточной и пищеводной компонент.

Расстройство глотания - дисфагия может быть связана с нарушениями в одном или нескольких фазах глотания. Оральная дисфагия чаще всего возникает при нарушении функций черепно-мозговых нервов (выключение рецепторов, проводниковых и центральных механизмов глотательного рефлекса), болевым синдромом (например, ангины, невралгия), опухолевым ростом из тканей ротовой полости и т.п. Глоточная дисфагия возникает при патологии нервно-мышечного аппарата, воспалительных процессах, психических болезнях. Пищеводная дисфагия наиболее часто наблюдается при механических препятствиях, возникающих в пищеводе во время глотания (таблица 1).

Частым проявлением нарушения глотания является аспирация - попадание пищевого комка в дыхательные пути и эзофагоспазм. Особым видом расстройства моторики является ахалазия , которая связана с нарушением иннервации сфинктеров пищевода - глоточного и кардиального, или нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Она характеризуется отсутствием расслабления гладкой мускулвтуры НПС. Рефлекторное расслабление нпс при глотании способствует поступлению пищевого комка в желудок. Последующая нормализация тонуса НПС предотвращает обратный заброс желудочного содержимого в пищевод и поддерживает обычный уровень внутрипищеводного pH выше 4,0. Нормальная функция НПС обеспечивается нервными и, особенно, гуморальными механизмами регуляции (таблица 2). Считают, что в основе регуляции функции НПС лежит дефицит специфического нейротрансмиттера оксида азота (NO), а также вазоактивного интестинального пептида (ВИП).

Таблица 1 Механические причины нарушения моторики пищевода

Интраэзофагальные	Экстраэзофагальные
1. Внутрипищеводные опухоли	1. Экстрапищеводные опухоли
2. Стриктуры в результате	2. Метастазы в средостения и легкие
рефлюкса, ожога,	3. Опухоли, кисты и грыжи диафрагмы
оперативного вмешательства	4. Расширение камер сердца, аномалии
3. Воспаление (молочница, herpes zoster)	сердца, аорты, подключичной артерии
4. Воздействие медикаментов	5. Деформации пищевода вследствие
5. Острые и хронические эзофагиты	склеротических процессов в легких
6. Спазмы устья пищевода	6. Пограничные дивертикулиты
(фарингоэзофагальная ахалазия)	8. Сидеропеническая дисфагия (синдром
	Пламмера-Винсона)

В свою очередь, снижение тонуса НПС, приводящее к забросу желудочного химуса в пищевод, служит основным механизмом развития гастроэзофагальной рефлюксной болезни, являющейся сейчас одним из наиболее распространенных гастроэнтерологических заболеваний.

Как известно, у здорового человека в течение суток самопроизвольное расслабление НПС регистрируется 20-30 раз, и каждый из эпизодов длится в течение 20 секунд. Такое кратковременное снижение тонуса НПС вызывает физиологический желудочно-пищеводный рефлюкс , который не ведет к развитию заболевания. О патологическом гастроэзофагальном рефлюксе говорят тогда, когда общее число эпизодов рефлюкса в течение суток становится более 50, или же суммарная продолжительность времени снижения внутрипищеводного pH менее 4,0 превышает один час.

Патологический желудочно-пищеводный рефлюкс обусловливает появление часто встречающихся клинических симптомов гастроэзофагальной рефлюксной болезни , к которым относятся изжога, отрыжка, срыгивание (регургитация - отрыжка малым количеством желудочного содержимого), болевой синдром - одинофагия.

Таблица 2 изменяющие тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС)

Биологически активные вещества,	Биологически активные вещества,
повышающие тонус НПС	понижающие тонус НПС
	Секретин
	Глюкагон
Гистамин	Холецистокинин
Бомбезин	Нейротензин
Вазопрессин	Желудочный ингибирующий пептид
Простагландины f 2	Прогестерон
Адреномиметики	Простагландины E 1 , E 2
Адреноблокаторы	Адреноблокаторы
	Адреномиметики

2. Нарушения пищеварения в желудке

Желудок выполняет множество функций: (1) секреторную, (2) моторную, (3) всасывательную, (4) инкреторную, (5) экскреторную, (6) депонирующую, регуляции кислотно-щелочного, водно-электролитного баланса и другие. Секреторная функция желудка связана с выработкой его железами (их несколько миллиардов) желудочного сока (до 3 л/сутки или до 1 л за каждый сеанс). Он состоит из воды, соляной кислоты (0,3-0,5% - за счет функции обкладочных клеток), ферментов (вырабатываются главными гландулоцитами) - пепсиногенов. Их две группы: в первой группе 5 видов с оптимумом рH до 2,0, во второй - два с оптимумом ph до 3,5. Кроме того, в состав желудочного сока входят желудочная липаза (большое значение имеет у детей), муцин (функция добавочных клеток), внутренний фактор Касла. Продолжительность секреции - до 10 ч, особенно при приеме жирной пищи.

Секреторная функция изучается зондированием, в т.ч. Аспирационным фракционным методом, эндорадиозондированием, гастрофиброскопией с биопсией образчика слизистой и последующим биохимическим анализом. Определяют объем и скорость секреции натощак, на механические, химические раздражители, включая стимуляторы секреции - пентагастрин (5-6 мг/кг) и гистамин (0,01-0,04 мг/кг) парентерально. Кислотность сока определяют титрованием 0,1n раствором едкого натра в присутствии индикаторов и выражают в титрируемых единицах. Определяют: (1) общую кислотность (сумма всех содержащихся в желудке кислых потенциалов - свободной, связанной соляной, органических и прочих кислот), (2) свободной соляной кислоты, (3) связанной соляной кислоты. В норме натощак свободная соляная кислота может отсутствовать или не превышать 20 титруемых ед. После пробного завтрака (например, завтрак Боасс-Эвальда) общая кислотность - 40-60, свободная соляная кислота - 20-40 тируемых ед. Если показатель общей кислотности меньше 20 титруемых ед., говорят о гипоацидитас , если больше 100 титруемых ед. - гиперацидитас .

Таблица 3 Влияние гормонов на функциональную активность желудка

Регенерация		Стимуляция
	Пролактин	Стимуляция
	Андрогены	Стимуляция
	Глюкокортикоиды	Торможение
Секреция HCL	Актг, глюкокортикоиды	Стимуляция
	ТТГ и тироксин	Стимуляция
		Стимуляция
	Минералкортикоиды	Торможение
	Глюкагон	Торможение
Слизеобразование		Торможение
	Глюкокортикоиды	Торможение

Секреция желудочного сока - процесс многофазный (первая фаза - сложнорефлекторная, или мозговая, вторая - нейрогуморальная, или желудочная, третья - кишечная). В первую фазу выделяется запальный желудочный сок (условные раздражители - вид, запах пищи и т.п., безусловный раздражитель - химические и механические раздражители во время жевания, глотания, формирования пищевого комка, пребывания химуса в полости желудка и т.п.), а также гуморальные факторы стимуляции секреции - гастриин. Во вторую и третью фазы имеют значение как механические (нервные), так и гуморальные, в т.ч. Химические компоненты химуса (альбумозы, пептоны, гистамин), но особое значение приобретают гормоны диффузной эндокринной системы самого желудочно-кишечного тракта: (1) гастрин, (2) бомбезин, (3) мотилин, (4) нейротензин, (5) энкефалин, а также гормоны органной эндокринной системы: (1) АКТГ, (2) глюкокортикоиды, (3) стг, (4) тироксин, (5) паратгормон, (6) инсулин (таблицы 3 и 4). Нижеследующие гормоны диффузной эндокринной системы тормозят секрецию: (1) вазоактивный интестинальный полипептид - ВИП, (2) желудочный ингибирующий полипептид - ЖИП, (3) секретин, (4) соматостатин, (5) холецистокинин (в малых дозах).

Секреторная активность желудка зависит от многих факторов: конституции, наследственности, возраста, пола, характера питания, времени года, привычек, включая вредные (курение, алкоголь и т.п.), и т.д. Так, например, повышение секреторной активности желудка в весенне-осенний период года сопровождается обострением язвенной болезни, которое отмечается у 65% таких пациентов.

Нарушения секреторной функции желудка возникает при органических и функциональных поражениях желез желудка (гипертрофия, атрофия и т.п.), изменениях их активности, нарушении тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, состоянии функций диффузной эндокринной системы (соотношение g, p, d и других клеток в слизистой желудочно-кишечного тракта) и органной эндокринной системы (таблица 4).

Таблица 4 Нейропептиды и гастроинтестинальные пептиды, Регулирующие секрецию желудочных желез

Тип клетки	Пептиды и нейропептиды	Локализация клеток-продуцентов
		Двенадцатиперстная кишка	Активация
		Желудок, поджелудочная железа
	Соматостатин	Желудок, поджелудочная железа	Торможение
	Секретин	Двенадцатиперстная и тощая кишка	Торможение
	Холецистокинин	Двенадцатиперстная кишка	Активация
	Желудочный
	ингибирующий	Двенадцатиперстная и тощая кишка	Торможение
	Пептид (ЖИП)
		Двенадцатиперстная и тощая кишка	Активация
	Нейротензин	Подвздошная кишка	Торможение
	Панкреатический
	Полипептид (ПП)	Поджелудочная железа
	Энтероглюкагон	Подвздошная и толстая кишка
	Вазоактивный	Все отделы пищеварительного
	интестинальный		Торможение
	пептид (ВИП)
	Вещество Р	Тонкая кишка	Активация
	Бомбезин	Желудок, тонкая кишка	Активация
	Эндорфины и	Поджелудочная железа,	Активация
	Энкефалины	Тонкая кишка
	Тиролиберин	Поджелудочная железа	Торможение
	Гистамин	Все отделы пищеварительного тракта	Активация

Нарушение отделения желудочного сока может выражаться в виде гиперсекреции и гипосекреции.Гиперсекреция характеризуется выработкой увеличенного объема желудочного сока и, как правило, с повышенным содержанием соляной кислоты - гиперхлоргидрия, общей кислотности - гиперацидитас и переваривающей силы сока. Показателями гиперсекреции, по данным аспирационного фракционного метода, являются: базальный уровень секреции более 5 ммоль/л, максимальный уровень секреции свыше 35 ммоль/л (таблица 5). Гиперсекреция наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, антральном гастрите, пилороспазме, пилоростенозе, гиперкальциемии, приеме алкоголя, горячей и холодной пищи, некоторых лекарственных средств (салицилаты, бутадион, кортизон), в результате висцеро-висцеральных рефлексов с других внутренних органов, при органических и функциональных поражениях ЦНС. Так, например, у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ночная желудочная секреция повышается не менее чем в два раза по сравнению со здоровыми, а желудочный сок содержит большее количество хлористо-водородной кислоты. Общий объем секретируемого ночью сока достигает одного литра. Следует, правда, отметить, что при гиперсекреции желудка не всегда существует зависимость между количеством секретируемого сока и уровнем свободной кислоты. Возможно увеличение объема желудочного секрета с неизменной или даже пониженной продукцией хлористо-водородной кислоты, не сопровождающееся количественными изменениями гиперсекреция желудочного сока характеризуется болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой. Гиперсекреция, будучи ульцерогенным фактором, может вызвать повреждение слизистой желудка (эрозии), а в сочетании с гиперацидитас - задержку химуса в желудке вследствие усиления запирательного рефлекса с двенадцатиперстной кишки и нарушения пищеварения в кишечнике (например, запоры).

Таблица 5 Показатели секреторной функции желудка (аспирационный фракционный метод)

Показатели
Объем желудочного сока, мл
Кислотность, ммоль/л
1. Свободная
Продукция, ммоль/час
1. Ионов Н +
2. Общей кислоты
Концентрация, мг/л
1. Пепсина
2. Билирубина
пепсин, мг/г

Обозначения: BAO - показатели базальной секреции, SAO - субмаксимальной секреции, MAO - максимальной секреции, PAO - пиковой секреции.

Гипосекреция характеризуется выработкой уменьшенного количества желудочного сока вплоть до полного его отсутствия - ахилия , снижением общей кислотности (гипоацидитас и даже анацидитас ) и соляной кислоты (гипохлоргидрия) вплоть до полного ее отсутствия (ахлоргидрия ). Пониженная секреция сока встречается при остром и хроническом гастрите, злокачественных опухолях желудка, обезвоживании, лихорадке, инфекциях, заболеваниях печени, употреблении некоторых лекарственных препаратов (например, холинолитиков) и других состояниях. Ахилия может быть первичной (при органических поражениях) и вторичной (функциональной) в связи с функциональными расстройствами ЦНС, интоксикациями, заболеваниями печени и желез внутренней секреции. Органическая ахилия проявляется на поздних стадиях атрофического гастрита, рака желудка, В 12 ,-фолиеводефицитной анемии. Функциональная ахилия имеет в своей основе преобладание тормозного влияния гуморальных факторов. Введение максимальной стимулирующей дозы гистамина в этом случае активирует секрецию желудка.

Гипосекреция, сочетаясь с гипоацидным состоянием, ведет к снижению переваривающей способности желудочного сока. В результате ускоряется эвакуация химуса из желудка, страдает пищеварение в двенадцатиперстной кишке. Слабо переваренные компоненты кишечного химуса раздражают рецепторы кишки и вызывают поносы. Ахлоргидрия является одной из причин дефицита железа в организме, ибо только в кислой среде происходит высвобождение ионизированного железа из нерастворимых комплексов. Кроме того, в желудочном соке содержатся мукопротеины, способствующие процессу всасывания железа. Нарушения высвобождения и всасывания железа, как известно, ведет к развитию железодефицитной анемии . Описанные изменения возникают после резекции желудка.

Вследствие снижения бактерицидного действия соляной кислоты в желудке часто развиваются процессы брожения и гниения. В желудочном химусе повышается содержание органических кислот, в первую очередь, молочной. Экзогенная инфекция проникает в кишечник и способствует развитию дисбактериоза и инфекционно-токсического поражения желудочно-кишечного тракта. Хорошо известно, что количество микроорганизмов в просвете желудка зависит от содержания в нем соляной кислоты. При ph ниже 3,0 в одном миллилитре желудочного сока содержится менее 100 бактерий, а при ph выше 3,0 количество микробов в соке резко возрастает. Например, при ахлоргидрии в одном миллилитре сока обнаруживается до 100000 кишечных палочек. Желудочная ахилия нередко сопровождается похуданием, снижением сопротивляемости организма, анемиями вследствие нарушения усвоения железа и витамина в 12 .

Нарушен ия двигательной функции желудка

Моторная деятельность желудка находится под регулирующим влиянием симпатического, парасимпатического и метасимпатического отделов вегетативной нервной системы. Основная роль отводится блуждающему нерву, который оказывает преимущественно стимулирующие влияния. Симпатикус угнетает двигательную функцию желудка. Метасимпатическая нервная система представлена 4 нервными сплетениями: подслизистое (мейснерово), межмышечное (ауэрбахово), субсерозное и слизистое. Ведущая роль принадлежит межмышечному сплетению. Все они находятся под контролем блуждающего нерва.

Водитель ритма мускулатуры желудка расположен по большой кривизне желудка на 5-7 см ниже кардии. Ритмические импульсы возникают с частотой 3 имп/мин. Другой водитель ритма расположен в проксимальной части двенадцатиперстной кишки, который генерирует ритм с частотой 12-13 имп/мин. Перистальтические волны возникают под влиянием желудочного пейсмекера, и их амплитуда может колебаться в значительных пределах. Тонические сокращения продолжительностью 1-2 мин представляют собой непропульсивное повышение тонуса желудка, ведущее к повышению внутрижелудочного давления. В результате моторной деятельности желудка в кишечник поступают частицы химуса, имеющие диаметр около 1 мм.

Сразу же после поступления пищи расслабляется фундальный отдел желудка, что получило наименование рецептивной релаксации , или аккомодации . В результате желудок приобретает способность принять в себя достаточно большой объем пищи. Посредником аккомодации является ВИП.

Нарушения моторики желудка выражаются изменениями (1) перистальтики - гиперкинезы, гипокинезы;.(2) мышечного тонуса - гипотония, гипертония, (3) нарушением эвакуации химуса из желудка, (4) рвотой, (5) изжогой, (6) отрыжкой, (7) икотой, (8) тошнотой. Расстройство аккомодации обусловливает возникновение такого симптома, как раннее насыщение. Нарушение тонуса желудка получило наименование гипертонуса и гипотонуса. Гипотония желудка может быть острой или хронической. В этих случаях желудок увеличивается в объеме («перерастянутый мешок»), теряет способность перемешивать компоненты химуса, а клинически наблюдается чувство переполнения, тошнота, отрыжка, рвота и другие диспепсические и обще клинические симптомы. Гипертонус может быть локальным (например, пилороспазм) или тотальным. Причинами могут быть интоксикации, гиповитаминозы, гастриты, неврозы. Гипертонус ограничивает резервуарные возможности желудка и клинически проявляется ощущением полноты в желудке.

Гиперкинезы - усиление перистальтики обычно обусловлены увеличением числа импульсов, поступающих к мышцам желудка по волокнам блуждающего нерва, или повышением его возбудимости - ваготонии. Симпатикус и медиаторы парасимпатической нервной системы тормозят электрическую и механическую активность мышц желудка. В механизмах нарушения двигательной функции желудка важную роль играют гастроинтестинальные гормоны. Гастрин, мотилин, нейротензин, субстанция Р, гистамин стимулируют, а ВИП, ЖИП, секретин, холецистокинин, серотонин, эндорфины тормозят перистальтику желудка (таблица 6).

Таблица 6 Ингибиторы и стимуляторы двигательной функции желудка

Стимуляторы моторики	Ингибиторы моторики
1. Гастрин	1. Вазоактивный интестинальный пептид (ВИП)
2. Гистамин	2. Желудочный ингибирующий пептид (ЖИП)
3. Мотилин	3. Нейропептид y
4. Нейротензин	4. Пептид YY
5. Субстанция Р	5 секретин
	6. Серотонин
	7. Тиреотропин-высвобождающий пептид
	8. Холецистокинин
	9. Эндорфины

Повышению перистальтики способствуют грубая пища, алкоголь, холиноподобные вещества, мотилин, гистамин, субстанция р, некоторые эмоции (гнев, страх), а также ряд патологических состояний: язвенная болезнь желудка, печеночная и почечная колика. Спастические сокращения отдельных групп мышечных волокон могут привести к развитию болевого синдрома, рвоты. Усиленная перистальтика желудка обычно сопровождается повышением кислотности желудочного сока; более кислый химус, попадая в 12-перстную кишку, вызывает длительное закрытие привратника и замедление эвакуации желудочного содержимого (энтерогастральный рефлекс).

Снижение перистальтики и тонуса желудка (гипокинезы) чаще всего наблюдаются при гастрите, гастроптозе, исхудании, снижении общего тонуса организма. Моторика угнетается приемом жирной пищи, при неприятных вкусовых ощущениях, страхе, депрессии, ваготомии.

К характерным проявлениям нарушений моторики желудка и двенадцатиперстной кишки относится демпинг-синдром , развивающийся после оперативного удаления части желудка. Он характеризуется быстрым продвижением гиперосмолярного химуса в тонкую кишку. Из-за высокого осмотического давления вода переходит из плазмы в просвет кишки, способствуя развитию гиповолемии. Увеличение объема жидкости в кишке стимулирует выделение вазоактивных веществ, в частности серотонина, вызывающих вазодилатацию и последующую гипотензию. Наблюдающееся при демпинг-синдроме ускоренное всасывание из кишечника сахаров ведет к гипергликемии и повышению выработки инсулина, под влиянием которого глюкоза быстро утилизируются тканями, и гипергликемия сменяется гипогликемическим состоянием. Клинически оно проявляется симптомами, связанными с повышением активности симпатоадреналовой системы и изменением функционального состояния ЦНС - чувство страха перед приемом пищи, психоэмоциональная неуравновешенность.

Напомним, что ослабление функции желудочно-пищеводного соединения (НПС) приводит к рефлюксу - забросу желудочного химуса в пищевод и возникновению изжоги (pyrosis) - чувства жжения в надчревной области и за грудиной. Возникновению изжоги способствует повышение кислотности желудочного химуса. На уровне контакта с химусом возникает спазм пищевода, выше его - антиперистальтика. В механизме формирования изжоги имеет значение повышение возбудимости рецепторов пищевода.

Тяжелым расстройством моторики, ведущим к нарушению эвакуации желудочного химуса в 12-перстную кишку, является пилороспазм . Он наблюдается при язвенной болезни, гастритах, пилородуодените, полипозе желудка и других заболеваниях органов брюшной полости и сопровождается компенсаторным усилением перистальтики и гипертрофией гладкой мускулатуры желудка. К явлениям пилороспазма может присоединяться гипертрофический стеноз привратника, который может носить признаки компенсированного и декомпенсированного стеноза.

Отрыжка (eructatio) - внезапный выход в ротовую полость небольшой порции содержимого желудка или пищевода. Чаще всего отрыжка бывает заглатываемым в процессе приема пищи воздухом, реже газами (углекислота, сероводород, аммиак и другие), которые образуются в процессе брожения, гниения и т.п. Отрыжка воздухом наблюдается после приема пищи у большинства здоровых людей. При невротической аэрофагии отрыжка воздухом постоянна. Нарушения секреции и моторики желудка при гастритах, язвенной болезни, раке желудка ведут, как правило, к стойкой и выраженной отрыжке.

Икота (singultus) наступает в результате сочетания быстрого спазма диафрагмы (судороги) и аналогичного судорожного сокращения желудка во время вдоха при одновременном сужении голосовой щели. Икота возникает при заболевании органов средостения, пищевода, плевры, брюшины, когда происходит непосредственное раздражение диафрагмы или диафрагмального нерва. При заболеваниях желудочно-кишечного тракта и других органов брюшной полости икота имеет рефлекторное происхождение, так называемый висцеро-висцеральный рефлекс.

Тошнота (nausea) - ощущение, которое возникает в связи с начинающейся антиперистальтикой желудка и/или кишечника. Тошнота обычно предшествует рвоте и наступает в результате действия многих факторов. Тошнота сопровождается слюнотечением, слабостью, побледнением, похолоданием конечностей, гипотензией (в связи с повышением тонуса парасимпатикуса. В дальнейшем наблюдается активация симпатической нервной системы.

Рвота (vomitus) - сложнорефлекторный двигательный акт, в результате которого содержимое желудка (и кишок) извергается наружу через рот. Рвота начинается с антиперистальтических движений желудка (кишечника), в связи с чем ей всегда предшествует тошнота, саливация, учащенное дыхание, тахикардия. Начало рвотных движений сопровождается чувством слабости, бледностью, потоотделением, брадикардией, снижением артериального давления. Рвотным движениям предшествует глубокий вдох, опускается надгортанник, поднимается гортань, что предохраняет дыхательные пути от попадания в них рвотных масс. В акте рвоты принимает участие инспираторная (диафрагма) и экспираторная мускулатура (мышцы передней стенки живота), активация которых сопровождается антиперистальтическими сокращениями мышц желудка при закрытом привратнике. После рвоты артериальное давление восстанавливается, и наблюдается тахикардия. Такая согласованная координированная реакция инспираторной и экспираторной мускулатуры обусловлена возбуждением рвотного центра и синхронной с ним активностью дыхательного центра.

Центр рвоты расположен в продолговатом мозге вблизи чувствительного ядра блуждающего нерва. Он может возбуждаться импульсами из глотки и корня языка, желудка, кишок (растяжение, недоброкачественная пища, токсические вещества), печени, почек, матки (неукротимая рвота беременных), вестибулярного лабиринта (кинетоз), а также импульсацией из высших нервных центров (в ответ на неприятные запахи, зрительные и словесные образы). Возможно прямое механическое (повышение внутричерепного давления) или химическое (почечная недостаточность, алкалоз, действие апоморфина и другие) раздражения рвотного центра. Основным афферентным нервом рвотного рефлекса являются желудочные и прочие чувствительные волокна блуждающего нерва, а также ветви 9-ой пары черепно-мозговых нервов. Эфферентными волокнами являются блуждающие, чревные, диафрагмальный нервы, а также двигательные волокна для экспираторных мышц передней брюшной стенки.

Рвота чаще всего носит защитный характер, освобождая желудок от недоброкачественной пищи или токсических веществ, в т.ч. выделяющихся из крови через стенку желудка. Такую же цель преследуют лечебные мероприятия - промывание желудка. Неукротимая рвота ведет к потере организмом воды, хлоридов и ионов водорода, в результате чего развивается обезвоживание тканей и ахлоридная кома с явлениями алкалоза . В хронических случаях наступает истощение организма. Так, в эксперименте полное выведение желудочного сока через фистулу приводит к быстрой гибели животных.

3. Заболевания желудка

Наиболее частыми и серьезными заболеваниями желудка являются гастриты и язвенная болезнь . Гастрит - это поражение слизистой оболочки желудка преимущественно воспалительного, дисрегенераторного и структурного характера, сопровождающееся функциональными нарушениями. Клинически выделяют (1) острые и (2) хронические гастриты.

Острые гастриты характеризуются развитием преимущественно воспалительно-некротического процесса в слизистой желудка. По течению выделяют катаральную , эрозивную и флегмонозную формы острого гастрита. Катаральная форма развивается после повреждения поверхностного слоя слизистой оболочки, эрозивная - при распространении альтерации на подслизистый слой, флегмонозная - при инфицировании поврежденных участков стенки желудка патогенной микрофлорой (кишечная палочка, стафилококк, Helicobacter pilory и т.п.).

По функциональным признакам выделяют гастриты

1) с нормальной секреторной функцией.

2) с умеренно выраженной секреторной недостаточностью (например, гипоацидитас, ахлоргидрия, снижение переваривающей силы и т. П.).

3) с резко выраженными нарушениями секреции вплоть до ахилии.

в зависимости от действия этиологического фактора для каждого гастрита характерен свойственный именно ему патогенез, но в основе лежат воспалительно-деструктивные нарушения с поражением главным образом секреторной, моторной и эвакуаторной функций желудка.

По этиологии гастриты классифицируют на экзогенные, или ирритативные, и эндогенные, чаще гематогенной природы.

Экзогенные факторы:

1. Алиментарные факторы (погрешности в питании, в том числе поступление в желудок крепких веществ - кислот, щелочей, алкоголя и т.п.).

2. Инфекции, токсикоинфекции, тяжело протекающие инфекции (оспа, скарлатина, сепсис и другие, а также внедрение инфекционных начал в стенку желудка).

3. Действие лекарственных веществ (салицилаты, бутадион и другие).

Эндогенные факторы:

1) нервно-рефлекторные влияния (по типу висцеро-висцеральных рефлексов, например, при поражении кишечника, желчного пузыря и т.п.) И нарушения функций вегетативной нервной и эндокринной систем (например, гипотиреоз, болезнь Аддисона и другие).

2) гематогенные гастриты (при хронических инфекциях, нарушениях обмена веществ, например, анемиях, сахарном диабете и других).

3) гипоксические гастриты (например, при хронической сердечной или дыхательной недостаточности и т.п.).

4) аллергические гастриты (при аллергических заболеваниях).

5) гастриты при аутоинтоксикациях.

Хронические гастриты . Выделяют следующие формы хронического гастрита:

· Аутоиммунный гастрит (тип а );

· Гастрит, вызванный бактериальной флорой (тип в );

· Сочетание типа а и в ;

· Химико-токсический гастрит (тип с );

· Особые типы гастрита.

Хронический гастрит типа А встречается сравнительно редко. Процесс локализуется преимущественно в фундальном отделе желудка. Прогрессирующая атрофия фундальных желез и нарастающая секреторная недостаточность вплоть до ахлоргидрии связана с появлением аутоантител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору Касла. Аутоиммунные реакции приводят к деструкции слизистой желудка, в последующем - к тотальной атрофии слизистой тела и дна. В связи с этим повышается вероятность метаплазии слизистой (полипозные разрастания, рак желудка). Нарушение поступления в организм витамина в 12 ведет к развитию мегалобластической анемии. При гастрите типа А антральный отдел желудка остается интактным. Возможна лишь очаговая гиперплазия G-клеток и умеренная гипергастринемия. кишечник гастрит язвенный

Для гастрита типа в характерно поражение пилоантрального отдела желудка в начальной стадии заболевания. При прогрессировании процесс распространяется в антрокардиальном направлении преимущественно по малой кривизне. Причиной возникновения является helicobacter pylori . Наиболее часто его удастся выявить в слизистой антрального отдела и реже - в теле желудка. В зоне поражения отмечается выраженная лейкоцитарная (в основном нейтрофильная) инфильтрация, характерная для воспаления. Тяжесть и активность процесса зависят от степени обсемененности. При этом типе гастрита секреторная (кислото- и пепсинобразующая) активность длительное время сохранятся нормальной, так как обычно слизистая оболочка поражается не диффузно, а мозаично. Секреция иногда может быть повышенной. Это создает предпосылки для возникновения пограничных язв желудка (на границе щелоче- и кислотопродуцирующих зон слизистой). Прогрессирование процесса приводит к постепенному снижению ацидопептической активности и атрофии слизистой.

Гастрит типа А и В представляет собой диффузный процесс, охватывающий все отделы слизистой желудка. В основе патогенеза лежит сочетание механизмов первых двух типов.

Гастрит типа С является результатом гастро-дуоденального рефлюкса. Для этой формы гастрита характерна гиперплазия слизистой желудка. При лимфоцитарном гастрите происходит имбибиция слизистой лимфоцитами. Макроскопически слизистая может быть не изменена, хотя иногда наблюдаются эрозии слизистой.

К особым формам гастрита относят эозинофильную, лимфоцитарную формы, а также гастриты, вызванные цитомегаловирусом, палочкой Коха, возбудителем саркоидоза и другими.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной перстной кишки. Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, для которого характерно образованием на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки дефекта в виде язвы - ulcer ventriculi, ulcer duodeni, проникающей глубже мышечной пластинки стенки. Упоминание о язве желудка мы находим у Авиценны, Галена и Цельса ( I - III в.в. Новой эры). Однако только через 1500 лет русским ученым Ф. Уденом была описана клиническая картина прободной язвы и кровотечения, а клинические признаки язвы и ее название даны Крювелье (1829 г.). За рубежом язвенная болезнь называется болезнью Крювелье. Язвенная болезнь имеет широкое распространение - 2-12%, у мужчин встречается в 4 раза чаще, чем у женщин, а у жителей городов - в два раза чаще, чем сельчан.

Этиология язвенной болезни . Заболевание является мультифакториальным. Существует множество теорий развития язвенной болезни, однако ни одна из них полностью не раскрывает всех механизмов формирования язвы.

1.Сосудистая теория Вирхова . Она объясняет возникновение язвы в связи с особенностями морфологических изменений кровеносных сосудов в зоне дефекта слизистой - язвы, где встречается тромбоз, эмболия, атеросклероз и т.п.

2.Механическая теория Ашоффа связывает возникновение язвы с повреждением слизистой оболочки желудка в области малой кривизны «желудочной дорожки» приемом грубой пищи.

3.Воспалительная теория Конечного - развитие язвы происходит на фоне воспалительных изменений слизистой желудка и является следствием гастрита и эрозии (в 100% случаев язва сочетается с гастритом).

4.Пептическая теория Ригельта-Бернара : формирование язвы связывают с агрессивным воздействием желудочного сока в типичных местах.

5.Теория тканевого ацидоза Зимницкого-Балинта : формирование язвы связывают со сдвигом реакции тканей слизистой оболочки желудка в кислую сторону.

6.Нервно-вегетативная теория Бергмана , согласно которой образование язвы объясняются действием следующих факторов:

А) гиперсекреция желудочного сока;

Б) усиленная моторика желудка;

В) нарушения в сосудах желудка, вызванные изменениями тонуса вегетативной нервной системы вследствие застойного очага возбуждения в гипоталамусе: спазм, ишемия, местный некроз.

7.Нервно-рефлекторная теория Грекова-Стражеско : развитие язвы связывают с формированием висцеро-висцерального рефлекса (хронический аппендицит, желче-каменная болезнь и т.п.).

8.Рефлюксная теория . Она касается развития язвы 12-перстной кишки и связана с забросом желчи в луковицу двенадцатиперстной кишки и желудок (желчные кислоты разрушают защитно-щелочной слой слизи).

9.Кортико-висцеральная теория Быкова-Курцина : невротическое состояние коры головного мозга с застойными очагами возбуждения и торможения, последующего влияния на подкорку (невроз сосудодвигательного центра) и далее на внутренние органы, в частности, на сосуды желудка. Устанавливаются новые кортико-висцеральные взаимоотношения, создается порочный круг - к желудку и его сосудам идут импульсы, извращающие их функции, а от органов к коре направляется также измененная импульсация, усугубляющая расстройства регуляции.

...

Подобные документы

Экпериментальное исследование причин возникновения заболеваний системы пищеварения. Болезни полости рта: стоматит, тонзиллит, кариес. Этиология болезней пищевода и желудка (эзофагит, гастрит, флегмона). Болезни кишечника: колит, инфаркт кишки, аппендицит.

реферат , добавлен 15.10.2010


Роль поджелудочной железы в пищеварении. Нарушение функций пищевода, желудка и кишок. Патофизиолгические механизмы язвенной болезни. Нарушения двигательной функции желудка и 12-перстной кишки. Патофизиологические механизмы боли в желудке. Варианты диареи.

лекция , добавлен 17.12.2013


Общая характеристика заболеваний желудка, кишечника и двенадцатиперстной кишки. Клинические симптомы гастрита, язвенной болезни и рака желудка. Основные заболевания печение и поджелудочной железы. Уход за пациентами с заболеваниями органов пищеварения.

презентация , добавлен 11.02.2014


Строение и функции пищеварительной системы. Общая характеристика ротовой полости, щек, языка и желез рта. Особенности глотки, пищевода, желудка, отделов кишечника, печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Полость живота и брюшина, их структура.

презентация , добавлен 15.03.2011


Рентгеноконтрастные исследования как основные методы инструментальной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта. Знакомство с особенностями рентгеноанатомии двенадцатиперстной кишки. Общая характеристика видов рентгена толстого кишечника.

презентация , добавлен 12.05.2015


Возрастные изменения органов пищеварительного аппарата. Основные симптомы и характеристики болезней пищевода, желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы. Лечебная физкультура при заболеваниях органов пищеварения, противопоказаниям к занятиям.

реферат , добавлен 26.03.2011


Исследование анатомического строения и топографии желудка, абсолютных и относительных показаний к операционному вмешательству. Изучение техники выполнений операций при язвенной болезни желудка. Описания резекции желудка и органосберегающей операции.

курсовая работа , добавлен 13.11.2011


Нарушение двигательной функции пищевода, течение эзофагита и рака. Изменение секреции желудочного сока, возникновение гастрита и язвенной болезни. Клиническая картина гепатита и цирроза печени. Болезни, вызванные образованием камней в желчном пузыре.

реферат , добавлен 06.06.2011


Виды онкологических заболеваний органов пищеварения. Биологические свойства опухолей. Полипозы кишечника, рак пищевода, желудка, толстой кишки. Симптомы, диагностика и лечение заболеваний. Ведение пациентов в предоперационном и послеоперационном периодах.

курсовая работа , добавлен 09.11.2015


Симптомы язвенной болезни. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Исследование кала на скрытую кровь. Взятие желудочного содержимого для исследования секреторной функции желудка. Профилактика язвы и уход за пациентом.

Язва желудка (в т.ч. эрозия) - шифр К 25

Язва двенадцатиперстной кишки (в т.ч. эрозия)- шифр

Язвенная болезнь (ЯБ) или пептическая язва желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) - хроническое рецидивирующее заболевание, склонное к развитию обострений и осложнений, морфологическим субстратом которого является язвенный дефект слизистой оболочки желудка и/или ДПК.

Эпидемиология:

Хронические болезни органов пищеварения занимают одно из ведущих мест в структуре детской заболеваемости.

Распространенность болезней органов пищеварения составляет в экономически неблагоприятных регионах 300-400 на 1000 детей.

Язвенной болезнью страдают около 1,3-1,7% детей. Особенно это актуально для такого региона как Архангельская область, где уровень гастроэнтерологических заболеваний значительно превышает показатели прилегающих Северных регионов и среднероссийские.

Общая заболеваемость болезней органов пищеварения у детей Архангельской области в 1999 составила - 214,9 (по России- 123,8, в 2000 - 222,4, в 2001 - 179,9 .

Удельный вес ЯБ составляет 13,5% от всех гастроэнтерологических заболеваний, причем преобладают дуоденальные язвы (90-95%).

ФАКТОРЫ РИСКА, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

ЯБ - полиэтиологическое заболевание, при котором среди множества факторов трудно выделить ведущий, объясняющий все случаи ее развития. Этиологическую роль могут играть различные экзо- и эндогенные факторы в их динамическом взаимодействии:

Наследственно-конституциональные факторы

Хроническое перенапряжение нервной системы.

Влияние пищевых привычек

Вредные привычкам (курение и злоупотребление алкоголем).

Лекарственные препараты (аспирин и другие НПВП, глюкокортикоиды и др.).

Инфекционная фактор (Helicobacter pylori)

наследственно-конституциональные факторы.

Генетические факторов, обусловливающих наследственное предрасположение к ЯБ:

C группа крови 0(1) по системе AB0,

C неспособность выделять со слюной групповые агглютиногены крови системы ABH (т.н. “несекреторный статус”),

C врожденный дефицит α1-антитрипсина и β2-макроглобулина, которые в норме обеспечивают защиту слизистой оболочки желудка и ДПК от агрессии ацидопептического фактора,

C гиперплазия обкладочных клеток с высоким уровнем максимальной кислотной продукции желудка,

C повышение содержания в крови пепсиногена 1, а также сывороточной и эритроцитарной холинэстеразы,

C отсутствие в крови кишечного компонента ЩФ

C снижение выработки секреторного иммуноглобулина А,

C наличие НLA-антигенов гистосовместимости В5, В15, В35.

Наличие наследственной отягощенности является тем фоном, на котором реализуется (или не реализуется) действие различных неблагоприятных факторов внешней среды: психоэмоциональных, психосоциальных, инфекционных, алиментарных и пр.

хроническое перенапряжение нервной системы.

Один из наиболее важных пусковых механизмов развития заболевания.

Пищевые привычки

Длительные нарушения качества и режима питания могут стимулировать желудочную секрецию и приводить к прямой травматизации слизистой оболочки желудка, что способствует развитию хронического гастрита и гастродуоденита, т.е. предъязвенного состояния. Однако буферные и антацидные свойства некоторых продуктов (мясо, молоко) оказывают явно антикоррозивное действие, блокируя активный желудочный сок

Вредные привычки

способствующие развитию ЯБ - курение и злоупотреб-ление алкоголем. Среди курящих ЯБ встречается в 2 раза чаще, чем среди не курящих. Никотин способствует гиперплазии обкладочных и главных клеток СО желудка, угнетает слизеобразование и снижает синтез простагландинов, ингибирует секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, приводит к ускорению эвакуации пищи из желудка и способствует дуоденогастральному рефлюксу. Алкоголь также стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, нарушает барьерную функцию СО, способствует развитию предъязвенных состояний.

Лекарственные препараты

Доказано, что ряд лекарственных препаратов (аспирин и другие нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и др.) иногда могут вызывать изъязвления СО желудка или ДПК у лиц с генетической предрасположенностью.

Инфекционный фактор (Helicobacter pylori)

Отдельного упоминания заслуживает инфекционная теория ЯБ. Описание Helicobacter pylori (HP) в 1983 г. B.Marshall и J.Warren и выяснение его роли в развитии хронического антрального гастрита (типа В) – одно из главных достижений научных исследований в области гастроэнтерологии за последние десятилетия. В настоящее время с инфицированностью НР СО желудка связывают возникновение и рецидивирование практически 100% язв ДПК и более 70% язв желудка [

Среди механизмов, с помощью которых НР приводит к развитию заболеваний, выделяют: токсины и токсические ферменты, стимуляцию воспаления, изменения физиологической функции желудка (резкое повышение кислотовыделения).

Частота заселения слизистой оболочки НР зависит в основном от социально-экономических условий и возраста.

В группах населения с низкими доходами выявляется более высокая инфицированность, у живущих в домах без горячей воды она в 3 раза выше, чем у проживающих в домах с горячим водоснабжением.

Распространенность НР в городе значительно выше, чем в сельской местности, и увеличивается с возрастом.

Внедрение хеликобактера в слизистую антрального отдела желудка сопровождается ощелачиванием его слизистой оболочки, что стимулирует выделение гастрина, а это в свою очередь приводит к усиленной выработке соляной кислоты.

При этом происходит нарушение запирательной функции привратника и соляная кислота в больших количествах проникает в двенадцатиперстную кишку, где под ее влиянием происходит метаплазия дуоденального эпителия в желудочный.

Это способствует внедрению в него хеликобактера и повреждению слизистой оболочки.

При язвах желудка, вероятно, наибольшее значение имеет прямое повреждающее воздействие хеликобактера, так как он способен вырабатывать протеазы и ферменты, разжижающие защитную слизь.

Передача НР от человека к человеку является наиболее вероятным путем распространения инфекции, но фактически путь передачи окончательно не установлен. Предполагается также, что широкое распространение инфекции объясняется тем, что она передается фекально-оральным путем.

Таким образом, в свете современных представлений, ведущая роль в развитии ЯБ среди перечисленных факторов отводится хеликобактерной инфекции, которая проявляет свое патогенное влияние как через усиление эндогенных факторов агрессии, так и через ослабление защитных свойств СО гастродуоденальной зоны.

Клиника

Типичная клиническая картина обострения ЯБ характеризуется наличием болевого и диспепсического синдромов.

Боли при ЯБ имеют четкую ритмичность (время возникновения и связь с приемом пищи), периодичность (чередование болевых ощущений с их отсутствием) и сезонность. Характер боли может изменяться при приеме пищи, антацидов, холинолитиков, а также после рвоты. Болевой синдром составляет не только главную жалобу больных, но и часто позволяет поставить точный диагноз без дополнительных методов обследования. Ранние боли, появляющиеся через 0,5-1 ч после еды, свойственны язвам, расположенным в верхних отделах желудка. Для язв антрального отдела желудка и язв ДПК характерны поздние боли, возникающие через 1,5-2 ч после еды, а также ночные и голодные боли, которые уменьшаются после приема пищи, особенно, молока.

Боль при неглубоких изъязвлениях тупая, умеренной интенсивности, главным образом в подложечной области. При проникновении язвы в глубокие слои органа или при периульцерозном воспалении боль усиливается, исчезает зависимость боли от приема пищи.

Развитие осложнений ЯБ сопровождается изменением клинической картины заболевания. Внезапное стихание болей при обострении ЯБ может свидетельствовать о развившемся кровотечении. Кровавая рвота, мелена, симптомы острой недостаточности кровообращения наблюдаются при значительной кровопотере.

При пенетрации язвы боль становится висцерально-соматической, характеризуется точечной локализацией, утрачивает суточный ритм. Присоединяются симптомы, свойственные заболеваниям тех органов, куда произошла пенетрация.

Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину.

Диспепсический синдром

может включать в себя изжогу и кислую отрыжку (косвенное свидетельство гиперпродукции соляной кислоты и гастроэзофагеального рефлюкса), тошноту и рвоту, которая возникает на высоте болей и приносит значительное облегчение; склонность к запорам. Аппетит обычно сохранен, реже снижен из-за страха провокации боли едой (ситофобия).

Отрыжка тухлым и рвота чаще всего свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие спазма или выраженного воспалительного отека в пилородуоденальной зоне. Сохранение этих симптомов в фазу ремиссии говорит о развитии осложнения – рубцового стеноза привратника.

Язвенная болезнь /А.М.Запруднов, А.В.Мазурин, 1984; Волков А.И., 1999 год/

1) По локализации:

В желудке:

1. субкардиальный отдел

2. малая кривизна

3. препилорический и пилорический от­делы

В двенадцатиперстной кишке:

1. луковица

2. постбульбарный отдел

Вторая локализация

2) Эндоскопическая характеристика стадии болезни:

1 - свежая язва

2 - начало эпителизации язвенного дефекта

3 - заживление язвенного дефекта, слизистой оболочки при сохранившемся дуодените /рубцующаяся язва/

4 - полное заживление (рубцовая деформация)

Обострение

Неполная клиническая ремиссия

Клиническая ремиссия

Клинико-эндоскопическая ремиссия

4) Форма: - неосложненная

Осложненная:

1. кровотечение

2. пенетрация

3. перфорация

4. стеноз привратника

5. перивисцерит

5) Течение:

Впервые выявленная язва

Редко рецидивирующее (ремиссия > 3 лет)

Часто рецидивирующее (ремиссия < 3 лет)

Непрерывно-рецидивирующее (ремиссия < 1 го­да)

Длительно незаживающие (труднорубцующиеся) = не рубцу­ется в течение 12 нед.

Симптоматические гастродуоденальные язвы

А. “Стрессовые” язвы:

а) язвы Курлинга - при распространенных ожогах;

б) язвы Кушинга - при черепно-мозговых травмах, кровоизлияниях в головной мозг, нейрохирургических операциях;

в) язвы при других стрессовых ситуациях: инфаркте миокарда, сепсисе, тяжелых ранениях и полостных операциях.

Б. Лекарственные язвы

В. Эндокринные язвы:

а) при синдроме Золлингера-Эллисона;

б) гастродуоденальные язвы при гиперпапатиреозе

Г. Гастродуоденальные язвы при некоторых заболеваниях внутренних органов:

а) при хронических неспецифических заболеваниях легких;

б) при ревматизме, гипертонической болезни;

в) при заболеваниях печени (“гепатогенные” язвы);

г) при заболеваниях поджелудочной железы (“панкреатогенные” язвы);

д) при хронической почечной недостаточности;

е) при ревматоидном артрите;

ж) при прочих заболеваниях (сахарный диабет, болезнь Крона).

Стандарты диагностики и лечения язвенной болезни

Обязательные лабораторные исследования:

Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней).

Однократно: Группа крови, Резус-фактор, Анализ кала на скрытую кровь, Общий анализ мочи, Железо сыворотки крови, Ретикулоциты, Сахар крови, Гистологическое исследование биоптата, Цитологическое исследование биоптата, Уреазный тест (СО-тест и др.).

Обязательные инструментальные исследования. Однократно: УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы, рН-метрия.

Двукратно: ФГДС с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием (до лечения и через 6-8 недель после лечения).

Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.

Консультации специалистов по показаниям.

Диагностика ЯБ основана на комплексной оценке жалоб больного и данных объективного исследования. Тщательный анализ клинических симптомов ЯБ позволяет заподозрить заболевание и провести целенаправленное обследование больного. Самым надежным методом, позволяющим подтвердить или исключить диагноз ЯБ, является эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС), которая обладает высокой разрешающей способностью, позволяя выявлять ЯБ не менее чем в 95% случаев. Эндоскопическими критериями ЯБ желудка и ДПК являются наличие острой или хронической язвы размерами от нескольких мм до 3 и более см, линейные или звездчатые рубчики “красного” или “белого” цвета, рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК или желудка.

При язве желудка, особенно впервые выявленной, а также при длительно нерубцующихся и гигантских язвах независимо от локализации следует проводить ФГДС с прицельной биопсией из краев и дна язвы (оценки степени воспаления, атрофии или кишечной метаплазии СО желудка).

Рентгенологический метод исследования в настоящее время уступил свои позиции эндоскопии. Однако, он сохраняет свое значение в оценке тонуса и моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, при определении степени стеноза привратника, а также в тех случаях, когда имеются относительные противопоказания к проведению ФГДС.

Для выявления HP в СО желудка используют множество различных методов.

“Золотым стандартом” диагностики НP является посев и гистологическое исследование биоптатов СО желудка с окрашиванием бактерий 0,01% акридиновым оранжевым, по Гимзе-Романовскому, толуидиновым синим, при серебрении по Warthin-Starry и др.

Также для диагностики могут использоваться тесты на уреазную активность HP (CLO-тест, CUT-тест, Де-нол тест, дыхательный тест), цитологическое исследование мазков-отпечатков СО желудка, иммунологические тесты

Дифференциальная диагностика.

Язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки чаще всего приходится дифференцировать от следующих заболеваний: хронический гастрит, хронический холецистит, хронический панкреатит, диафрагмальная грыжа, функциональное расстройство желудка.

• Хронический гастрит. Боль в эпигастрии умеренная, связана с приемом пищи. В клинике на первый план выступает диспептический синдром. Пальпаторно умеренная разлитая болезненность в эпигастрии. Желудочная секреция нормальная или сниженная. Диагноз верифицируется при фиброгастроскопии с при­цельной биопсией слизистой желудка (идентификация морфологи­ческого типа болезни).
• Хронический холецистит, ЖКБ: Преимущественная пораженность женщин с избыточной массой тела. Максимум болей - не в эпигастрии, а в правом подреберье. Боли сверлящие, давящие, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. Лихорадка. При прохождении камня - синдром подпеченочной желтухи.

Кровь: умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ.

Дуоденальное зондирование: большое количество лейкоцитов в порции В.

УЗИ желчного пузыря: зоны увеличения эхо-сигнала за счет камней, утолщение стенки, нарушения сократимости.

Холецистограммы: дефекты наполнения при наличии камней, гипотоническая или другой тип дискинезии.

• Хронический панкреатит. У женщин, как правило, сочетается с хроническим холециститом. У мужчин в анамнезе часто злоупотребление алкоголем. Боль в эпигастрии, в левом подреберье, “опоясывающая”, тошнота, отрыжка. Обострение провоцируется приемом алкоголя, жирной пищи. При обострении боли лишены “язвенного ритма”, усиливаются после еды. У многих больных - потеря массы тела, поносы со стеатореей, транзиторная гипергликемия. Пальпаторная разлитая болезненность в эпигастрии, в проекции поджелудочной железы. Периферическая кровь меняется мало. Повышение активности альфа-амилазы, трипсина, эластазы сыворотки крови, альфа-амилазы мочи. Ультразвуковое исследование: признаки уплотнения ткани пожделудочной железы, в ряде случаев - панкреатолитиаза.
• Диафрагмальная грыжа. Тупые боли в эпигастрии, за мечевидным отростком, усиливающиеся в горизонтальном положении и после еды, исчезающие при вертикализации; отрыжка после еды. Диагноз верифицируется при Rg исследовании в горизонтальном положении с опущенным головным концом.
• Функциональное расстройство желудка. Эпигастральные боли умеренной интенсивности, четко не связанные с приемом пищи, варьирующие по продолжительности от дней и часов до минут. Прием пищи и антацидов боль не купирует. Ночные и голодные боли не характерны. При детальном расспросе удается выявить психогенную обусловленность болей в эпигастрии, их сочетание с болями по ходу пищевода, в языке, “ком в горле”, дыхательные расстройства. Папьпаторная болезненность в эпигастрии, разлитая болезненность по всему животу, низкий порог болевой чувствительности. Rg-скопия желудка: моторно-эвакуаторная дисфункция. Эндоскопия: патологии не выявляется или выраженный сосудистый рисунок, подчеркнутые складки.

Лечение.

Диагноз язвенной болезни до проведения ФГДС или рентгенологического исследования всегда является предположительным. При подозрении на язвенную болезнь показана срочная ФГДС. Необходимость госпитализации определяется, в основном, возможностью развития осложнений язвенной болезни и выраженностью клинических симптомов. Наличие в анамнезе язвенной болезни, стереотипность симптомов при каждом обострении позволяет ставить диагноз с большей степенью вероятности.

До ФГДС лечебные мероприятия начинают с назначения щадящей диеты (стол №1) с частым, 5–6-разовым, питанием небольшими порциями. Патогенетическая терапия язвенной болезни направлена на восстановление нарушений нейрогуморальной регуляции, снижение агрессивности желудочного содержимого, нормализацию моторики желудка и 12-перстной кишки, стимуляцию репаративных процессов.

Однако до проведения ФГДС нельзя проводить весь комплекс лечебных мероприятий. Если на ФГДС диагноз впервые выявленной язвенной болезни подтверждается, то лечение желательно проводить в стационаре.

Цель лечения: быстрое и полноценное заживление язвенного дефекта, профилактика обострений и осложнений ЯБ. Для достижения этой цели врачу необходимо решить следующие задачи:

Снизить избыточную кислотно-пептическую продукцию,

Добиться эрадикации HP,

Восстановить координированную антродуоденальную моторику,

Повысить резистентность СО желудка или ДПК.

С современных позиций в лечении больных ЯБ выделяют два основных периода:

Лечение активной фазы заболевания (впервые выявленной ЯБ или ее обострения),

Предупреждение рецидива (профилактическое лечение).

Принципы лечения острой фазы заболевания.

1. Информирование больного о его заболевании и закрепление стойкой мотивации на соблюдение режима питания, здорового образа жизни и строгого соблюдения лечебных рекомендаций.

2. Диета №1 назначается на короткий период при наличии выраженного болевого синдрома и в последующем стол№5. Основным требованием является частое и дробное питание (5-6 раз в день, небольшими порциями).

3. Исключение или уменьшение влияния экзогенных повреждающих факторов: курения, употребления алкоголя, кофе, острых приправ, прием препаратов ульцерогенного характера (НПВП, глюкокортикоиды, теофеллин и др.).

4. Медикаментозная терапия.

5. Применение вспомогательных методов лечения (фитотерапия, физиотерапия, местное лечение долго не заживающих язв).

Медикаментозная терапия ЯБ

Общепринятой врачебной тактикой при язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, не зависимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая осложненные формы, является назначение антигеликобактерной терапии. Успешная эрадикационная терапия сопровождается быстрым заживлением язвы. Язвозаживляющий эффект обусловлен не только активными противоязвенными компонентами эрадикационных схем (например, ингбиторами протонной помпы, ранитидин-висмут-цитратом или субцитратом коллоидного висмута), но и собственно ликвидацией инфекции H.pylori, что сопровождается нормализацией репаративной регенерации в гастродуоденальной слизистой оболочке.

Главная задача лечения, направленного на ликвидацию H.pylori, при язвенной болезни – предотвращение последующих рецидивов. Назначение блокаторов Н2-рецепторов гистамина – ранитидина или фамотидинаi – позволяет добиться рубцевания дуоденальной язвы за 4–6 нед лечения у 80–95% больных, рубцевания язвы желудка за 8 нед лечения у 90% больных. Ингибиторы протонной помпы дают возможность рубцевания дуоденальной язвы за 2 нед в 75% случаев, за 4 нед в 95% случаев, рубцевания язвы желудка за 4 нед в 75% случаев, а за 8 нед в 95% случаев. Однако успешное лечение обострения заболевания антисекреторными препаратами не означает предотвращения обострений язвенной болезни в дальнейшем, для чего разработана тактика поддерживающей терапии блокаторами Н2-рецепторов гистамина или ингибиторами протонной помпы.

терапия I линии (ИПП + 2 антибиотика) в течение 7 дней –

Ø (альтернатива: ранитидин висмут цитрат = «пилорид»; реже – фамотидин в 8 и 20 час)

Ø кларитромицин (фромилид) 15 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 500 мг/сут)

Ø амоксициллин 50 мг/кг/сут в 2 приема в конце еды (max 1 г/сут)

Ø /или метронидазол 15-20 мг/кг/сут в 2 приема/

терапия II линии (квадротерапия) в течение 7 дней -

Ø омепразол 20 мг 2 раза в день в 8 и 20 часов (0,7-1 мг/кг/сут)

Ø коллоидные соли висмута - де-нол 120-240 мг 2 раза в день за 30 мин до еды (дети до 12 лет 120 мг 2 раза в день, дети старше 12 лет 240 мг 2 раза в день)

Ø метронидазол 20 мг/кг/сут в 2 приема после еды (или фуразолидон 10 мг/кг/сут в 2 приема после еды)

Ø тетрациклин (детям старше 10 лет) 20-25 мг/кг/сут в 4 приема после еды

Ø /или рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг/сут в 2 приема после еды; max 300 мг/сут)

Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с НР (отрицательные тесты, в т.ч. из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка) - используется одна из лекарственых схем:

Ø № 1: Ранитидин - 300-150 мг в сутки (4-10 мг/кг/сут) или фамотидин - 40-20 мг в сутки (0,5-2 мг/кг/сут) утром и вечером с интервалом в 12 часов и постепенным снижением дозы, курс до 3 нед и антацидный препарат в качестве симптоматического средства.

Ø № 2: Сукральфат(вентер) - 2-4 г в сутки: 0,5 (реже 1 г) за 30 мин до еды 3 раза и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед, далее 1-2 г в сутки в течение 2 нед.

Антацидные адсорбирующие и обволакивающие средства.

Частота заживления язв двенадцатиперстной кишки за 4 недели применения антацидов составляет в среднем 73%, оптимальный эффект при приеме 4 раза в день. Они обладают способностью связывать эпителиаль-ный фактор роста и фиксировать его в области язвен-ного дефекта, стимулируя тем самым клеточную проли-ферацию, ангиогенез и регенерацию тканей. Гистологи-ческая картина в рубце лучше, чем при лечении омепразолом. Используют не всасывающиеся антаци-ды: альмагель, флатугель, маалокс и др. Наиболее целесообразно их при ранних болях через 0.5-1 час после еды, а при поздних болях - через 2-2.5 часов после еды и дополнительно на ночь. Если ритм болей измененчив, то антациды применяют 3 раза в день через 1 час после еды и перед сном.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина.

Среди Н2-блокаторов - лидирующее место занимает представитель 2 поколения ранитидин (табл. 150 мг) (раникан, зантак) (“золотой стандарт”) и 3 поколения фамотидин (табл. 20 мг) (гастросидин). В течение суток они поддерживают лечебный эффект. Эти препараты обычно не вызывают побочных эффектов даже при длительной (несколько лет) поддерживающей терапии, но изредка, особенно у пожилых. могут вызывать психические нарушения, тромбоцито- и лейкопению, снижение либидо и потенции. Н2-блокаторы последних поколений низатидин (аксид) и роксатидин особых преимуществ по сравнению с ранитидином не имеют. Частота рубцевания при применении Н2-блокаторов через 4 недели достигается у 74-89% больных.

Блокаторы Н+/К+-АТФазы.

Наиболее эффективные препараты. Они значительно подавляют секрецию соляной кислоты, так как соляная кислота генерируется аденозинтрифосфатом в присутствии ионов калия. Основным представителем этой группы является омепразол (омез). Омепразол является препаратом выбора при лечении больных, резистентных к терапии антагонистами Н2- рецепторов гистамина, при желудочно-кишечных кровотечениях. Назначают его по 40-60 мг перед сном в течение 2-4 недель, в последующем по 20-40 мг в течение 4-6 месяцев.

Синтезированные позже лансопразол (дозировка 30 мг 1 раз в сутки)и пантопразол дают почти такой же эффект, их преимуществами является возможность длительного применения (до трех и более лет).

Пленкообразующие препараты.

К этой группе препаратов прежде всего относится коллоидный висмут (субцитрат или субсалицилат висмута). (препараты “де-нол” и “трибимол” по 120 мг). Коллоидный висмут, вступая в реакцию со слизью, образует защитную пленку на слизистой, особенно в области язвенного дефекта, которая защищает поверхность язвы от повреждающих воздействий, ускоряя заживление дефектов. Кроме того, оседая, эти препараты губительно действуют на хеликобактерии.

Препараты обычно хорошо переносятся больными, но иногда возникают запоры. Следует учитывать, что при его приеме возникает черная окраска стула и языка. Противопоказанием к приему препаратов коллоидного висмута является выраженная почечная недостаточность.

В эту же группу препаратов входит сукральфат (вентер, антепсин). Под воздействием кислой среды сукральфат приобретает клейкие свойства, образуя на поверхности язвенных дефектов и эрозий пленку из соединений с белками - хелат. Сукральфат принимают по 1.0 3 раза в день за 0.5-1 час до еды и на ночь. Препарат практически не имеет побочных эффектов, лишь иногда вызывает запоры.

Большим препятствием к более частому применению этих препаратов является их высокая стоимость.

Цитопротективные средства.

Цитопротекция - предотвращение острых геморрагических и эрозивных повреждений слизистой оболочки желудка под влиянием химических агентов. Главные представители этой группы препаратов - простогландины. Они стимулируют выработку желудком бикарбонатов и слизи, улучшают микроциркуляцию в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки, умеренно снижают секрецию соляной кислоты. Чаще других препаратов применяется синтетический аналог простогландина Е1 мизопростол (арбопростил, энпростил, сайтотек, цитотек) в дозе 200 мкг per os 3 раза в день до еды и 1 табл. на ночь в течение 4-6 недель. У мизопростола имеется побочное действие - у 25% больных он вызывает поносы.

Вспомогательные средства лечения

В случаях неосложненной язвенной болезни применение базисных противоязвенных препаратов обычно в течение нескольких дней приводит устранению признаков обострения заболевания. Однако встречаются случаи, когда необходимо назначение препаратов из вспомогательной группы. Из этой группы в основном применяют миотропные спазмолитики (папаверин, но-шпа, галидор) и прокинетические средства: церукал, мотилиум, цизаприд.

Спазмолитики применяются при спастических болях, которые не удается полностью купировать применением базисных препаратов. Часто эти боли обусловлены не столько язвенной болезнью, сколько пищеводной, кишечной и желчно-пузырной дискинезией.

Прикинетические средства назначают обычно при сопутствующих нарушениях моторики гастроэзофагеального и пилорического сфинктеров.

Ранее в лечении язвенной болезни активно применялись такие препараты, как экстракт алоэ, метилурацил, ФИБС, солкосерил, стекловидное тело, облепиховое масло и другие “репаранты”. Однако нет никаких доказательств, что эти вещества способны ускорять заживление язв, поэтому в настоящее время они не используются в противоязвенной терапии.

Применение щелочных минеральных вод возможно для язвенных больных, но лишь как дополнение к базисной терапии.

Если проведенная схема лечения не привела к эрадикации НР, то больному продолжается противоязвенная терапия антисекреторными препаратами и проводится второй курс эрадикации по другой схеме. В случае безуспешности второго курса антихеликобактерной терапии необходимо определить чувствительность НР ко всем используемым антибактериальным препаратам и провести третий курс эрадикации.

Повторное заражение (реинфекция) НР наблюдается редко (не более 1-3%), и в поздние сроки после успешной эрадикации.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально - при рецидиве язвы.

При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицированность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в продолжении лечения, включая повторный курс эрадикационной терапии.

Показания к хирургическому лечению язвенной болезни.

G Перфорация язвы.

G Пенетрация язвы, рефрактерная к консервативному лечению.

G Гастродуоденальные профузные или повторные кровотечения, не останавливающиеся под действием консервативных мероприятий и лазерной коагуляции.

G Стенозы и деформации желудка и ДПК, сопровождающиеся моторным нарушениями (субкомпенсированный и декомпенсированный рубцовый пилородуоденальный стеноз).

Профилактика.

Совершенствование профилактики заболеваний органов пищеварения имеет ряд неиспользованных резервов, которые можно реализовать в виде:

1. первичной профилактики, включающей мероприятия по устранению факторов риска (ФР);

2. вторичной профилактики, охватывающей круг мероприятий, направленных на:

§ раннее выявление и адекватное лечение заболевания,

§ предупреждение рецидивов ЯБ и ее осложнений,

§ определение показаний для оперативного лечения;

§ направление на санаторно-курортное лечение;

§ рациональное трудоустройство с учетом тяжести течения заболевания и имеющихся осложнений

Первичная профилактика ЯБ

1. мероприятия по здоровому образу жизни (борьба с курением, злоупотреблением алкоголем, уменьшение психоэмоциональных перегрузок на работе и дома, необоснованного приема лекарственных препаратов).
2. Улучшение качества питьевой воды, уменьшение потребления консервированных, порой не прошедших санитарный контроль продуктов.
3. Соблюдение режима питания с включением в рацион достаточного количества фруктов, овощей, натуральных соков.
4. Своевременная санация очагов хронической инфекции, в том числе и ротовой полости; при необходимости - протезирование зубов.
5. Уменьшение влияния вредных производственных факторов (химически активных веществ, электромагнитного поля, постоянного напряжения внимания, значительных физических нагрузок, вибрации, шума, запыленности и сверхнормативной продолжительности рабочего дня) .
6. Своевременное выявление и лечение лиц с предъязвенным состоянием (гастрит, дуоденит, функциональные расстройства желудка с повышенной кислотностью).

Вторичная профилактика язвенной болезни

После наступления клинико-эндоскопической ремиссии ЯБ и отрицательном тесте на HP целесообразно прекратить курсовую медикаментозную терапию и определить ее вид для профилактики рецидива язвы.

Для профилактики обострений ЯБ желудка и ДПК, а, следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида медикаментозного лечения: постоянная поддерживающая терапия и курсовое лечение “по требованию”.

Для постоянной поддерживающей терапии рекомендуется прием какого-либо антисекреторного препарата в половинной дозе. Например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид). Продолжительность пролонгированного курса варьирует от 2-3 месяцев до нескольких лет.

Показания к назначению непрерывной поддерживающей терапии:

1. Безуспешное использование прерывистого курсового лечения, когда после его окончания возникали частые рецидивы
2. Осложненное течение ЯБ
3. Сопутствующий ЯБ эрозивный рефлюкс-эзофагит, рефлюкс-гастрит
4. Наличие сопутствующих заболеваний, требующих постоянного применения НПВП и других препаратов, повреждающих гастродуоденальную СО
5. Наличие грубых рубцовых изменений в стенках пораженного органа с явлениями перивисцерита
6. Язвы, резистентные к лечению блокаторами H2-гистаминовых рецепторов, когда в целях достижения эффекта приходится удлинять сроки лечения и прибегать к комбинированному лечению
7. лица с заболеваниями, способствующими развитию пептической язвы (Цирроз печени, ревматоидный артрит, ХПН).

Факторы повышенного риска рецидивирующего течения ЯБ

1. Клинические: мужской пол, отягощенная наследственность по ЯБ, осложненное течение ЯБ в анамнезе, несоблюдение режима лечения.
2. Экзогенные: курение более 10 сигарет в сутки, злоупотребление алкоголем, прием ульцерогенных медикаментов, высокая степень обсеменения слизистой оболочки желудка НР.
3. Функциональные: высокие значения продукции соляной кислоты натощак и в обе фазы секреции, повышение ночной кислотной продукции, повышение пептической активности желудочного сока.
4. Анатомические (эндоскопические) длительный период рубцевания при хорошей базисной терапии, частичное заживление на протяжении 8 недель терапии, выраженная деформация луковицы или начальные признаки формирования стеноза пилородуоденальной зоны.

Профилактическая терапия “по требованию” предусматривает при появлении первых субъективных симптомов обострения ЯБ самостоятельный прием одного из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 4-6 дней. Если субъективная симптоматика купируется, то больной переходит на поддерживающую терапию половинной дозой препарата еще в течение 2-3 недель, а затем прекращает лечение. При отсутствии эффекта в первые дни больному следует обратиться к врачу.

Больным, находящимся на курсовом лечении “по требованию” необходимо рекомендовать исключить факторы риска – курение, прием ульцерогенных препаратов – и аккуратно выполнять все предписания врача. Лечение “по требованию” может предписываться до 2-3 лет.

Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии.

Если у диспансерного больного ЯБ в течение 3-х лет нет обострения, и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

Язвенная болезнь (ЯБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание человека в основе которого лежит формирование язвенного дефекта в областях, подверженных действию соляной кислоты и пепсина. В 98% случаев язвы возникают в желудке (обычно в антральном отделе, на малой кривизне, редко – в теле) или в проксимальной части двенадцатиперстной кишки. Является полиэтиологическим хроническим рецидивирующим заболеванием, характеризующимся сложным патогенезом и развитием разной степени дефектности слизистой желудка вплоть до деструкции всех ее слоев и перфорации в брюшную полость. Сопровождается либо скрытым, либо явным кровотечением. Часто (до 90% случаев) сочетается с хроническим гастритом, а также язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, индуцированных Helicobacter pylori.

Морфологическое проявление - развитие нарушения целостности стенки желудка и 12-перстной кишки и воспалительные изменения.

Основные клинические признаки : боль, рвота, кровотечения.

Причины язвенной болезни:

1. Механическая теория - механическое повреждение слизистой желудка (грубая, непережеванная, недоброкачественная пища).

2. Воспалительная теория - хроническое воспаление в стенке желудка - нарушение трофики - язва (гастрит гиперацидный - язва).

3. Пептическая теория - повышение кислотности и увеличение объема желудочного сока.

4. Сосудистая теория Вирхова - нарушение кровоснабжения участка стенки желудка - атрофические изменения - самопереваривание этого участка.

5. Эндокринная теория - изменения в гормональном статусе (при стрессовых ситуациях адреналин и глюкокортикоиды - сужение сосудов желудка и нарушение трофики).

Современные представления:

1. Усиление кислотно-пептических свойств желудочного сока.

2 . Нарушение регенерации слизистой желудка

3. Кортико-висцеральная теория Быкова.

Согласно этой теории пусковой фактор в развитии заболевания_нарушения ВНД, возникающие под действием длительных неблагоприятных интеро- и экстероцептивных влияний. В результате: нарушение взаимоотношений между КБП и подкорковыми узлами=> дезинтеграция вегетатативной нервной системы, повышение секреции желудочного сока, длительный спазм сосудов и мышечной оболочки=> развитие дистрофических процессов в слизистой (совр.дополнения: сигнализации от внутренних органов первоначально возбуждает соответствующие подкорковые структуры и затем, за счет активации эмоциональных возбуждений, распространяется на КБП).

Патогенез – точки зрения, теории:

1. местные изменения

2. центральные механизмы регуляции.

Механическая (травматическая) теория (1924г., Ашофф): физические и химические травмы слизистой → переваривание их желудочным соком → дефект (частая локализация в пилорусе или в области малой кривизны).

Воспалительная теория – Конечный: местные изменения в желудке – воспалительные гастриты → язва (но гастрит бывает не всегда, может быть гастрит, а язвы - нет).

Пептическая теория Бернара : переваривание слизистой желудочным соком (В норме рН = 2) (низкая рН); не вырабатывается защитная слизь или изменяется химическое состояние слизи → защита ее ↓.

Сосудистая теория Вирхова : тромбоз сосудов, эмболия → нарушение кровоснабжения → ишемия → некроз → действие HCl и переваривание.

Сейчас – считают, что спазм кровеносных сосудов → ишемия то же, и Н. pylori.

Вектативная теория Бергмана : изменение деятельности гипоталамуса, генетическая предрасположенность → дисгармония ВНС → дисгармония в т.ч. гипоталамуса → длительные спазм сосудов или гиперкинез → сужение сосудов.

Эндокринная теория : АКТГ и кортизон → увеличивают желудочную секрецию. Эмоциональная травма → выброс адреналина надпочечниками → возбуждение гипоталамуса → стимул гипофиза → выброс АКТГ → стимул коры надпочечников → выброс кортизона → секреции желудка и чувствительности слизистой и спастические состояния желудка.

Кортико-висцеральная теория (Быков, Фуруин ): это объединение всех звеньев – в коре анализ и синтез экстеро- и интероцептивных импульсов и кора тормозит деятельность подкорки. При стрессах – перевозбуждение коры → ↓ ее влияния на подкорку → возбуждение ее и гипоталамуса → спазмы мышц желудка и его кровеносных сосудов и т.п. → язва. Нарушение корково-подкорковых взаимодействий → повышается активность n.vagus → гиперсекреция, спазмы, перистальтики; имеет значение ↓ резистентности слизитой из-за воспаления, травм.

Новое в лечении : в слизистой есть микроорганизм – кампилобактор (внедрение → воспаление → выработка АТ, потом реакция АГ + АТ) – Н. pylori. Для внедрения этих микробов необходимы все условия.

Этиопатогенез ЯБ . С современных позиций ЯБ рассматривается как полиэтиологическое, патогенетически и генетически неоднородное заболевание.

Факторы этиопатогенеза:

1. Алиментарный фактор (грубая пища, нерегулярный прием пищи, употребление чрезмерно горячей пищи, злоупотребление острыми блюдами, диета с повышенным содержанием калия; кофе - усиливает секрецию, молоко и мясо наоборот связывают соляную кислоту (антацидное действие),

2. Вредные привычки - курение, никотин, способствуют выработке соляной кислоты и ингибируют секрецию бикарбонатов, уменьшают слизеобразование.

Алкоголь:

высокие концентрации - тормозят желудочную секрецию

низкие концентрации - стимулируют

угнетают регенерацию желудочной стенки.

3. Лекарственные препараты (неконтролируемый прием нестероидных противовоспалительных препаратов). Аспирин, индометацин, глюкокортикоиды - ульцерогенное действие, за счет ингибирования синтеза простагландинов, гиперплазии клеток, вырабатывающих гастран. Глюкокортикоиды и кортикотропин повышают секрецию и кислотность желудочного сока и снижают содержание слизи, тормозят синтез белков и регенерацию. Их кол-во увеличивается при стрессах.

4. Нервно-психические факторы (чрезвычайные воздействия на организм: психическая травма, эмоциональное и физическое перенапряжение, различные стрессовые ситуации).

5. Наследственно-конституциональные факторы (передается предрасположенность). Чаще болеют люди с резус-положительной первой группой крови, со «статусом несекреторов» (отсутствуют антигены главного комплекса гистосовместимости, ответственные за выработку гликопротеинов желудочной слизи), а также имеющие дефицит альфа-1-антитрипсина, преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. Реализуется наследственная предрасположенность при неблагоприятных воздействиях, которые являются т.н. разрешающими факторами: при психоэмоциональных стрессах, грубых погрешностях в питании, неконтролируемом приеме нестероидных противовоспалительных препаратов.

6. Микробный фактор (инфекция H.pylori ): Безусловно, к факторам риска следует относить H. pylori-инфекцию. Ее находят у 85-100 % больных язвой двенадцатиперстной кишки и у 70-85% – язвой желудка. В настоящее время роль микроорганизмов сводят к усилению факторов агрессии желудочного сока и ослаблению факторов защиты слизистой оболочки. Helicobacter pylori - микроорганизм в желудке и 12-перстной кишке, приводит к хроническому воспалению, ведущему к язве. Лекарственные средства, подавляющие рост Campillobacter pyloris (Helicobacter pylori) являются противоязвенными средствами.

В 82-85% случаев язвенной болезни этиологическую роль играет Helicobacter pylori (приспособлен к существованию в среде желудка).

Патогенез пептических язв двенадцатиперстной кишки и антрально-пилорического отдела желудка, которые часто объединяют термином «пилородуоденальные язвы», схож и отличается от патогенеза язв тела желудка, поэтому мы рассмотрим их отдельно.

Ведущим в патогенезе пилородуоденальных язв считается дисбаланс между факторами «агрессии» и факторами «защиты» слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что может быть обусловлено нарушением согласованным взаимодействия нейроэндокринной системы, поддерживающей равновесие между ними.

К факторам «защиты» (резистентности) относятся: 1- резистентность слизистой, определяемая наследственностью 2- защитный слизисто-бикарбонатный барьер, 3- адекватное (эффективное¸оптимальное) кровоснабжение, трофика и нервно-гормоно-гуморальные регуляторные влияния, 4- активная её регенерационная способность, 5-простагландины, 6-иммунная защита, 7 – наличие антродуоденального «кислотного тормоза».

Простагландины ПГЕ1 и ПГЕ2 ингибируют желудочную секрецию (т.к. угнетают аденилатциклазу и образование цАМФв слизистой) и предотвращают развитие экспериментальных язв желудка у крыс. Тормозят ульцерогенез эстрогены и секретин.

К агрессивным факторам относятся , 1 - гиперпродукция соляной кислоты и пепсина, обусловленная гиперплазией слизистой главным образом, дна желудка, ваготонией, дезинтеграцией автономной нервной системы, расстройствами высшей нервной деятельности; 2 - гиперпродукцией гистамина, гастрина, энтерогастрина, гиперреактивностью обкладочных клеток, гипопродукцией секретина, гастрона, энтерогастрона, ГИП, простогландинов Е1 и Е2, минералкортикоидов, эстрогенов; 3- инфекция Helicobacter Pyloridis; 4- гастродуоденальная дисмоторика (гастродуоденальный рефлюкс).

!!! Смотри в практикуме весы Шея (соотношение факторов защиты и агрессии слизистой оболочки желудка) стр. 60

Активация факторов «агрессии» и снижение факторов «защиты» связано с нарушением нервной и гуморальной регуляции деятельности гастродуоденальной системы. Повышение активности кислотно-пептического фактора обусловлено прежде всего усилением вагусно-гастринных влияний на слизистую оболочку. Возбуждение центра блуждающего нерва происходит в результате нарушения координирующей роли коры больших полушарий на подкорковые структуры, что в свою очередь обусловлено стрессом или наблюдается в условиях висцеральной патологии. В развитии гипертонуса блуждающего нерва имеет также значение увеличение продукции АКТГ и глюкокортикоидов при пилородуоденальных язвах.

Патогенез язв тела желудка. При язвенной болезни тела желудка возникает снижение тонуса блуждающего нерва. Это происходит из-за подавления корой больших полушарий структур гипоталамо-гипофизарной области. Активации кислотно-пептических факторов не происходит, а наибольшее значение приобретают расстройства кровообращения и трофические нарушения. Продукция АКТГ и глюкокортикоидов при язвах желудка уменьшена.

Возникновению язвы желудка предшествует хронический хеликобактерный гастрит, а язвы 12-перстной кишки- хеликобактерный дуоденит. При продолжительном инфицировании слизистой оболочки развиваются атрофия и метаплазия в результате воздействия на ткани продуцируемых инфекцией цитокинов, аммиака, протеаз, и кислородных радикалов, а также токсинов, образующихся а результате иммунного воспаления.

Морфогенез язвенной болезни включает следующие стадии:

эрозия → острая язва → хроническая язва

Эрозии – это дефекты слизистой, которые не проникают за мышечную пластинку, бывают острыми и хроническими. На дне их нередко определяется солянокислый гематин. Если эрозии не эпителизируются (закрываются эпителием), дефект слизистой углубляется, дном его становится мышечный или даже серозный слой, т.е. формируется острая язва. Обычно она имеет неправильную форму, неровные, мягкие края. Слизистая оболочка в области краев отечна и гиперемирована. Дно окрашено в черный цвет из-за образования соляно-кислого гематина. Если рубцевание и эпителизация не происходит, острая язва переходит в хроническую.